Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos. Show Frente a várias pesquisas realizadas em diversos países na Europa e América1,2,3, é possível evidenciar um aumento expressivo da vivência do processo final de vida dentro dos hospitais. Mesmo em doenças crônicas e progressivas, a tendência de buscar auxílio especializado para conduzir os cuidados finais vem se tornando prática comum, seja para garantir melhor controle dos desconfortos secundários ao adoecimento, seja para conseguir apoio e dividir a responsabilidade dos cuidados. Considerando esse aumento tão significativo, é importante estabelecer medidas mais assertivas e ampliar os conhecimentos sobre o processo de sofrimento, sinais e sintomas globais na terminalidade. O período de agonia compreende as últimas horas ou dias de vida, e é frequentemente acompanhado por sinais e sintomas de diversas naturezas, que podem englobar desde mudanças fisiológicas, até sofrimento emocional, social e espiritual. Os diversos aspectos identificados podem apresentar variações conforme a doença de base, ou mesmo estar relacionados a efeitos secundários de terapêuticas instituídas. Entretanto, vários estudos1,2,3,4 têm tentado, ao longo dos anos, sistematizar os sinais e sintomas da fase agônica, considerando manifestações precoces (>3 dias antes da morte) e tardias (<3 dias antes da morte, refletindo processos fisiológicos não reversíveis). Além dos achados sobre particularidades sintomatológicas e terapêuticas da agonia, os estudos realizados nas últimas décadas têm abordado também a multiplicidade de fatores que interferem na formação dos sintomas, assim como a grande dificuldade de reconhecimento da fase final, capacidade de comunicação com os doentes, identificação de suas vontades e necessidades e a insegurança dos profissionais em suspender determinadas intervenções, assumindo a decisão de mudança na linha terapêutica5. Atualmente já se sabe que o reconhecimento precoce da agonia é essencial para melhor adaptação da atenção prestada ao doente e à família, pois possibilita minimizar o sofrimento relacionado à vivência geral e aos sintomas, promovendo maior conforto. Tais indivíduos precisam de um conjunto de cuidados específicos voltados às suas verdadeiras necessidades, exigindo “adequação” do investimento terapêutico, considerando o indivíduo, a família e as manifestações relacionadas ao processo de morrer. LEIA MAIS: Os 5 pedidos mais comuns que um paciente terminal faz Sintomatologia precoce: A maior parte dos sintomas fisiológicos apresentados estão relacionados à falência multiorgânica. Considerando os sinais precoces, identifica-se com recorrência: dispneia, dor, aumento de secreções respiratórias, fadiga e fraqueza progressiva, diminuição da ingestão de alimentos e fluidos, e, em menor recorrência, convulsões, mioclonias, náuseas, vômitos, xerostomia, retenção urinária, incontinência de esfíncteres e febre. Considerando sintomas globais e multifatoriais, identifica-se a instalação progressiva de alterações cognitivas, períodos de confusão mental, alterações do pensamento, distraibilidade, introspecção e alterações de volição, ansiedade patológica, quadro de delirium. Em associação, é comum manifestação de desconforto referente a questões relacionais, principalmente ligadas a pendências afetivas familiares e sociais, que acabam por ocasionar forte sofrimento emocional ao paciente, em especial, nas situações que envolvem limitações de comunicação verbal. De modo recorrente, a percepção consciente do fim de vida poderá trazer questões relacionadas ao aspecto espiritual e existencial, podendo ou não estar ligadas à crenças e religiosidade. Neste ponto, as pesquisas referem maior necessidade de bem-estar espiritual e conforto geral relacionado aos sintomas totais vivenciados por tais pacientes. Sem dúvidas, um dos principais pilares do trabalho de intervenção na agonia é o controle sintomático adequado e humanizado, que esteja pautado na revisão e adaptação constante da terapêutica, direcionando os esforços do apoio à família e rede social próxima ao paciente. Se por um lado, os sintomas físicos podem ser os principais geradores de desconforto para o paciente, os multifatoriais e alterações comportamentais podem ser fortes fatores ansiogênicos para a família,. Quando estes estão relacionados a situações de agitação psicomotora, gemidos contínuos e alterações de sensopercepção, passam a impressão de sofrimento e desconforto global, refletindo a ideia de que existe um sofrimento insuportável ao paciente, que não pode ser mediado, ocasionando sensação de impotência e culpa aos participantes do processo. Em se tratando de manifestação sintomática, é consenso que o controle da dor seja premissa básica na boa assistência em cuidados paliativos. Entretanto, dor e dispneia, apesar de mais conhecidos, estão longe de ser as únicas causas de desconforto no paciente em fase final de vida. Existe uma ampla gama de reações orgânicas e comportamentais que necessitam conhecimento e manejo adequado, ou podem se constituir fator gerador de sofrimento intenso para quem vivencia o processo de doença e morte. Sinais e sintomas potencialmente ansiogênicos: Apesar das flutuações de consciência presentes em pacientes com doenças avançadas, ainda devemos considerar a incidência de delirium, quadro multifatorial e de difícil controle de sintomas que ocorre em cerca de 80% dos pacientes em fase de agonia. Em metade deste público, as causas são reversíveis e podem ser manejadas, como nos casos de interações medicamentosas, abstinência a substâncias, causa metabólica (hiperglicemia, hipoglicemia, hipercalcemia), obstipação, retenção urinária, dor, hipoxia, infecção, inversão do ciclo sono-vigília, dentre outras. De modo geral, o delirium é um quadro que pode ocasionar sofrimento físico, mental e existencial, e que deve ser manejado de modo adequado, através de medidas farmacológicas e não-farmacológicas, com intervenções dirigidas à causa, quando identificada. É importante ainda, aliar às medidas de intervenção ao paciente, explicações e orientações aos acompanhantes, esclarecendo a origem das manifestações e informando sobre a relação do quadro com maior debilidade do paciente e progressão da doença. Em alguns casos mais específicos, ainda é possível observar intensificação da inquietação física e desorientação do paciente que, no contexto da agonia, é conhecido como delirium terminal, e que se constitui um dos principais fatores desencadeantes de ansiedade e sofrimento na família. De maneira semelhante, estertor é um sintoma que costuma trazer insegurança, pois pode ser confundido com dispneia e desconforto respiratório. Trata-se de um ruido mais intenso, característico da respiração do doente agônico. Apresenta relação com o aumento de secreções e saliva acumuladas na orofaringe, laringe e traqueia, que ocorre em consequência da diminuição do tônus muscular e da capacidade de deglutição do paciente. Orientar a família sobre a possibilidade de ocorrência deste quadro, não-associação com sofrimento e as possibilidades de intervenção assistencial, evita medidas invasivas e excessivas que não trarão benefícios. Dentre as principais preocupações dos familiares com pacientes agônicos está a dificuldade de alimentação e ingestão de líquidos. O ato de alimentar, além de ser uma necessidade fisiológica está ligado ao prazer e às manifestações culturais de cuidado. A diminuição progressiva da ingesta oral é recorrentemente fonte de insegurança para o paciente e, principalmente para os cuidadores principais, entretanto, no contexto da agonia, está ligada a diversos fatores, e deve ser conduzida de modo diferenciado. Torna-se essencial esclarecer à família, que o paciente não está tendo seu sofrimento intensificado, e nem tendo seu quadro agravado pela impossibilidade de se alimentar. Pelo contrário, tal sintoma tem relação com a progressão da doença, sendo uma consequência e não a causa do quadro. Utilizando os princípios da beneficência e não-maleficência, assim como é ético alimentar quem tem fome e hidratar quem tem sede, torna-se abusivo forçar a alimentação de quem não tem a capacidade e nem a vontade de fazê-lo. Forçar a alimentação oral pode acarretar prejuízos ainda maiores ao paciente, principalmente em fases terminais, em que a capacidade de deglutição, nível de consciência rebaixado e aumento da secreção podem aumentar o risco de aspiração e asfixia. Frente a impossibilidade de alimentação por via oral, se existe benefício em indicação de uma via alternativa de nutrição, deve-se orientar e esclarecer sobre a indicação. Caso de fato não hajam mais benefícios, (situação por vezes recorrente na fase agônica) deve-se investir na orientação da família sobre a condição atual do paciente. Uma boa alternativa é proporcionar à família possibilidades alternativas de cuidados, por exemplo realizar a hidratação oral do paciente, utilizando óleo de coco ou outros produtos padronizados, medida simples que pode evitar e/ou controlar a xerostomia. Incluí-los como participantes no processo de cuidados é positivo no aspecto fisiológico, diminuindo os sintomas do paciente e, indiretamente, no aspecto emocional, reduzindo a sensação de impotência para quem o acompanha. Do mesmo modo, é possível perceber a dificuldade de compreensão dos sintomas emocionais, cognitivos e comportamentais. Trata-se de situações atípicas no comportamento habitual do paciente, que trazem à família a sensação de desconhecimento, interferindo nas possibilidades de ação e expressões emocionais direcionadas. Apesar da habituação da equipe de saúde em atender doentes com estas manifestações sintomáticas, é essencial lembrar que os familiares e amigos perdem por completo sua referência, passando a não identificar possibilidades de cuidado e de ajuda, justamente nos momentos finais de quem amam. Utilizar a empatia para compreender melhor as relações interpessoais que se estabelecem nestas circunstâncias, pode facilitar a identificação de prioridades a serem manejadas, de orientações a serem feitas, permitindo que o profissional compreenda que aquele ser é único, que seu sofrimento é particular e incomparável, e que a morte é um processo, que deve ser assistido e cuidado com humanidade, sendo parte essencial da assistência em saúde. LEIA MAIS: A depressão no processo de terminalidade Referências:
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Quando o câncer começa a doer?A maior parte dos casos de dor ocorre quando um tumor pressiona os ossos, nervos e órgãos do corpo. Pacientes com doença avançada são mais propensos a sentirem dor. Compressão da medula espinhal. Quando um tumor invade a coluna vertebral, pode pressionar a medula espinhal.
Como saber se o paciente está em estado terminal?Podemos destacar uma gama de sinais/sintomas que enfrentaremos nesta ocasião, a depender de maneira individual da doença de base e das comorbidades do paciente: fraqueza e fadiga com diminuição das atividades sociais; diminuição da alimentação por via oral; imobilidade e maior dependência para atividades básicas; ...
Como é a dor de um câncer terminal?Em pacientes com doenças avançadas e incuráveis, ela se manifesta através de pontadas, cólicas ou sensações de queimação.
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