O que e ANS o que ela regulamenta?

Fique atento para o que seu plano deve cobrir, em que estabelecimentos, durante que período e em que localidades do Brasil.

Publicado em 02/03/2021 11h05 Atualizado em 06/04/2022 17h24

Consultas, exames e tratamentos

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.

Consulte se o procedimento faz parte da cobertura assistencial obrigatória

Confira mais informações sobre a cobertura assistencial obrigatória em vigor.

Hospitais, laboratórios e médicos

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Cobertura a órteses e próteses

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Consulte aqui a classificação de órteses e próteses implantáveis. (.pdf)

Consulte aqui a classificação de órteses e próteses não implantáveis. (.pdf)

Fornecimento de bolsas coletoras

Desde maio de 2013, as operadoras de planos de saúde passaram a fornecer bolsas coletoras intestinais ou urinárias para beneficiários ostomizados que utilizam o material.

A norma prevê também o fornecimento de equipamentos de proteção e segurança utilizados conjuntamente com as bolsas coletoras, como as barreiras protetoras de pele. A solicitação do material deve ser feita à operadora por meio de relatório médico.

As bolsas coletoras podem ser utilizadas provisoriamente ou permanentemente, e indicadas nos seguintes casos: Câncer, Doença de Chagas, Doença de Crohn, má formação congênita, trauma abdominal, doenças neurológicas e outras.

Segmentação Assistencial

Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas. Ela vai definir a que tipo de atendimento você está tem direito.

Clique aqui e conheça os tipos de cobertura dos planos.

Em que regiões do país seu plano poderá ser utilizado

Você deve verificar no seu contrato qual a área geográfica de cobertura do seu plano. Ela pode ser: nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

A saúde é elemento fundamental para o bem-estar da população, para a competitividade das empresas e para o desenvolvimento econômico e social do País. No Brasil, o direito à saúde é exercido pelo Sistema Único de Saúde, o (SUS), que tem a proposta de garantir condição médica, hospitalar e de bem-estar à população.

Como o setor público não comporta a quantidade de pessoas que precisam utilizar este recurso de forma qualitativa, existe a saúde suplementar, que representa um importante pilar de sustentação do Sistema Nacional de Saúde e é indispensável para o Estado.

A Saúde Suplementar surgiu no país na da década de 1960, com o crescimento econômico do Brasil e o avanço do trabalho formal, quando as empresas começaram a oferecer planos de assistência médica aos colaboradores.

A atividade, entretanto, só foi regulamentada em 1998, por meio da Lei nª 9.656, que regulamenta os Planos de Saúde e as empresas deste ramo, que são as Operadoras. A partir da criação da lei foram estabelecidos os principais requisitos e diretrizes para o melhor funcionamento deste segmento.

O que é saúde suplementar?

A saúde suplementar é o ramo da atividade que envolve a operação de planos e seguros privados de assistência médica à saúde, regulada e fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e é composta por operadoras, profissionais e beneficiários. Suas ações e serviços desenvolvidos não têm vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS).

O sistema suplementar de saúde brasileiro é um dos maiores sistemas privados de saúde do mundo. Por conta da saúde suplementar, os planos de saúde fornecem assistência de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS.

Levantamento da CNI revela que 70% da cobertura dos planos de saúde vêm de planos coletivos empresariais. O setor industrial é responsável pelo financiamento de quase 22% dos planos de saúde privados (10,2 milhões de beneficiários). O investimento em planos de saúde pelas indústrias representa, em média, 13,1% da folha de pagamento.

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Quais os objetivos da saúde suplementar?

O principal objetivo da saúde suplementar é auxiliar na garantia do acesso da população ao plano de saúde e à assistência hospitalar. No modelo atual, o foco é o tratamento de doenças já instaladas, seja para a cura ou para a melhoria dos sintomas.
 

Qual a diferença entre saúde complementar e suplementar?

A saúde suplementar engloba ações e serviços privados prestados por meio de planos de saúde. Trata-se da prestação de serviço exclusivamente na esfera privada.

Já a atuação da iniciativa privada na área da saúde pública (SUS) é chamada de saúde complementar. O serviço é feito mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. Ou seja, o Estado utiliza da iniciativa privada para aumentar e complementar a sua atuação em benefício público.

Veja também: Orientações Práticas em Saúde Suplementar - Tudo o que o contratante precisa saber

Quais os desafios do sistema suplementar de saúde?

Os custos de assistência à saúde têm subido. O aumento de preços nos planos de saúde eleva os custos das empresas com cuidados aos trabalhadores, sem melhorar a qualidade e os resultados. Essa questão é um dos principais desafios atuais deste segmento.

Uma solução seria melhorar a gestão das indústrias para garantir que elas tenham condições de manter esse benefício aos trabalhadores. Tanto empresas quanto operadoras precisam traçar estratégias eficazes, para contribuir para a melhoria dos resultados e da experiência dos usuários.

Os custos da saúde suplementar no Brasil têm aumentado muito por quatro principais motivos:

1 - A lógica de remuneração dos prestadores de serviço é baseada no número de procedimentos executados e não no resultado obtido;

2 – O menor foco na assistência preventiva, que aumenta os casos de complicações e atendimentos emergenciais, que são mais caros do que a prevenção;

3 – A incorporação de tecnologias ao rol de procedimentos mínimos a serem providos pelos planos de saúde, sem a devida análise da relação entre a efetividade da tecnologia e o custo da sua incorporação. Dessa forma, podem ser adicionados procedimentos caros com baixo benefício para a saúde e para o bem-estar da população coberta pelos planos;

4 - Dificuldade de acesso aos dados agregados de saúde dos beneficiários dos planos coletivos empresariais.

Pensando neste desafio, o SESI e a CNI coordenam o Grupo de Trabalho das Indústrias sobre Saúde Suplementar (GTSS), que reúne empresas para debater a qualidade da assistência em saúde no Brasil, principalmente sobre os planos de saúde empresariais coletivos.

As linhas do GTSS atuam em prol da gestão de tecnologia de saúde, melhoria da atenção à saúde, manutenção do benefício e controle dos custos pelas indústrias.

Outra ação promovida pela CNI neste sentido é o evento Diálogo de Saúde Suplementar, que debate o desafio da coordenação do cuidado nos planos coletivos empresariais.

Há também o desafio de investir em medicina preventiva. A ideia deste ponto é otimizar o acesso aos serviços por meio de um acompanhamento multidisciplinar e uma gestão da saúde integrada. Essa medida deve diminuir os desperdícios e melhorar os resultados alcançados.

O que é uma operadora de saúde suplementar?

Uma operadora de plano de assistência à saúde suplementar pode ser definida como a pessoa jurídica registrada na Agência Nacional de Saúde (ANS) que administra, comercializa ou disponibiliza planos de assistência à saúde. De forma geral, a operadora vende os referidos planos e realiza diferentes tipos de atendimento ao cliente.

Além disso, a operadora oferece prestação continuada de serviços ou coberturas com a finalidade de garantir assistência à saúde mediante pagamento à Administradora do plano.

As operadoras podem ser classificadas em diferentes modalidades de atuação dentro do mercado, como por exemplo medicina em grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, auto gestão e outras.

Alguns exemplos de operadoras de plano de saúde no Brasil são: Amil Assistência Médica Internacional, Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, entre outras.

Regular os prestadores e fornecedores de serviços à saúde é o principal desafio para as operadoras.

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