Qual recomendação é dada ao A enfermeiro a no que se refere aos registros anotações de enfermagem nos prontuários?

Você sabe o que é necessário para uma Anotação de Enfermagem Perfeita? Então, fique atento para esses 18 Passos.

A anotação de enfermagem faz parte do dia a dia do enfermeiro e deve ser levada a sério!

É um instrumento de extrema importância  para a sistematização da assistência de enfermagem, garantir a boa comunicação com equipe de saúde e os cuidados com o paciente.

Mas, afinal o que é uma anotação de enfermagem?

A anotação de enfermagem é um registro de informações relativas ao paciente organizado cronologicamente de  modo a reproduzir a ordem de acontecimento dos fatos.

Ela permite identificar a evolução do paciente, detectar alterações, acompanhar a assistência prestada e avaliar os cuidados prescritos.

Com ela também é possível comparar a resposta do paciente ao cuidado prestado, fudamental para o desenvolvimento da Assistência de Enfermagem (SAE), o que assegura a continuidade da assistência.

Agora, que você já sabe o que é uma anotação de enfermagem e a importância deste instrumento para a enfermagem, vamos seguir com os 18 Passos para uma Anotação de Enfermagem Perfeita.

18 Passos para uma Anotações de Enfermagem Perfeita

O COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) elaborou um guia de recomendações  com o objetivo de nortear enfermeiros para a prática de anotações de enfermagem.

Confira 18 Passos para uma Anotação de Enfermagem Perfeita:

1 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro:
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo.

2. Observar e anotar como o paciente chegou:
a) Procedência do paciente (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);

3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos.
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);

4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.
Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;

5. Dados do Exame Físico;

6. Cuidados realizados;

7. Intercorrências;

8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;

9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;

11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,pontuais e cronológicas;

12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;

13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;

14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;

15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;

16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.

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Quais são as anotações de enfermagem?

As anotações de enfermagem compreendem:

• Admissão do paciente;
• Alta médica e hospitalar;
• Transferência do paciente;
• Administração de medicamentos;
• Início de plantão;
• Óbito do paciente;
• Curativos;
• Cuidados com a pele;
• Classificação de risco;
• Drenos;
• Hemodiálise e entre outros.

De modo geral, as anotações de enfermagem estão relacionadas aos cuidados prestados, sinais e sintomas do paciente, intercorrências e respostas dos pacientes às ações realizadas.

Se quiser saber mais sobre Evolução de Enfermagem acesse o artigo Evolução de Enfermagem – Direto ao Ponto.

Referências

COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário e outros documentos de enfermagem.Brasília: COFEN, 2016.

KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

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