Raio x de pulmão normal e com pneumonia

Um recente artigo, publicado no respeitado periódico Pediatrics em 2018, mostrou a importância da radiografia na exclusão do diagnóstico de pneumonia. Acompanhe a seguir nossa análise sobre a pesquisa e descubra quais conclusões que podem ser tomadas a partir dos dados em sua prática clínica.

O ESTUDO

• Negative Chest Radiography and Risk of Pneumonia
• Lipsett, S. C., Monuteaux, M. C., Bachur, R. G., Finn, N., & Neuman, M. I.
• Pediatrics, e20180236. doi:10.1542/peds.2018-0236

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DIAGNÓSTICO DAS PNEUMONIAS – UMA INTRODUÇÃO

Algumas limitações no uso da radiografia de tórax (RXT) são: grande variabilidade na sua interpretação e a dificuldade em distinguir entre etiologia viral e bacteriana.

O diagnóstico e tratamento adequado das pneumonias é muito importante, pois o seu não reconhecimento e tratamento poderia levar ao aumento da morbidade e mortalidade. Uma recente revisão sistemática revelou que os sinais e sintomas têm pobre valor preditivo para o diagnóstico de pneumonia, tornando-se importante, portanto, a busca por outras ferramentas que auxiliem no estabelecimento desse diagnóstico.

O trabalho que analisamos neste artigo estudou a utilidade da radiografia de tórax (RXT) como ferramenta auxiliar no diagnóstico e na orientação terapêutica nas pneumonias. Foi realizado estudo de coorte prospectivo nas crianças com suspeita de pneumonia e que realizaram RXT, focando no manejo e nos resultados das crianças com RX sem evidência de pneumonia. O trabalho determinou o valor preditivo negativo da RXT nas crianças com suspeita de pneumonia.

Metodologia

Foi realizado um estudo de coorte observacional prospectivo incluindo crianças de 3 meses a 18 anos. Nestas, foi realizada radiografia de tórax por suspeita de pneumonia por critérios clínicos em um Departamento de Emergência pediátrica terciária indicada a critério do médico. Crianças que já recebiam antibióticos e/ou com doenças crônicas que predisporiam à pneumonia e/ou que foram consideradas muito doentes foram excluídas.

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Como há baixa confiabilidade e sensibilidade dos sinais e sintomas para o diagnóstico de pneumonia, a decisão de realizar uma RXT foi feita por critérios clínicos e estabelecido através de diretrizes do Departamento de Emergência, que recomendava realização de radiografia torácica em todas as crianças com suspeita de pneumonia. Os pacientes eram selecionados por meio eletrônico, em tempo real, para posterior monitoramento, por meio do rastreamento de pedidos de RXT tórax em crianças com queixas sugestivas de possível pneumonia (por exemplo, tosse, febre e dificuldade em respirar).

O médico Pediatra, com base na impressão clínica, antes de avaliar o RX, estimou a probabilidade de achados radiográficos de pneumonia em:

• < 5%,
• 5% -10%,
• 11% – 20%,
• 21% – 50%,
• 51% – 75% e
• > 75%.

O mesmo médico registrou os achados do exame físico (sibilos, desconforto respiratório, estertores e sons respiratórios diminuídos) e indicou se a criança tinha sinais de outra infecção que justificasse tratamento antibiótico.

Outras informações foram coletadas dos prontuários eletrônicos como: dados demográficas, sinais vitais, antibióticos recebidos e diagnósticos. As radiografias foram avaliadas por radiologista pediátrico e classificadas como: positivas (com pneumonia – consolidação), negativas (sem evidência de pneumonia, espessamento peribrônquico, atelectasia ou achados sugestivos de bronquiolite viral) ou ambíguas ( atelectasia x infiltrado, atelectasia x pneumonia, ou provável atelectasia, mas sem descartar pneumonia).

Os cuidadores foram acompanhados por 2 semanas após terem procurado o Departamento de Emergência com seus filhos, independentemente de terem internado ou não. Nesse período, responderam a algumas questões, como: tempo de resolução ou progressão dos sintomas, retorno para a escola ou creche, a conformidade com os medicamentos prescritos (se houve) e novas consultas com médico para cuidados adicionais. Assim, foi possível identificar as crianças que não tiveram o diagnóstico de pneumonia na consulta de emergência, mas nas quais posteriormente esse diagnóstico foi firmado.  Essas crianças foram consideradas como portadoras de radiografia torácica falso-negativa na consulta de emergência.

O diagnóstico de pneumonia foi considerado positivo se o médico estabelecia esta hipótese, independente da RXT, na consulta ao Departamento de Emergência ou através de pesquisa com os cuidadores no acompanhamento subsequente ao primeiro atendimento.

Resultados do Estudo

Um total de 683 crianças foram incluídas no estudo, com idade média de 3.1 anos [variação interquartil (IQR) 1,4-5,9 anos], das quais  21,4% foram hospitalizadas. Duzentas crianças (29,3%) foram diagnosticadas com pneumonia durante a consulta no Departamento de Emergência, e 98% delas receberam antibióticos. Das 156 crianças com pneumonia diagnosticada clinicamente, 78% tiveram RX positivos ou ambíguos e 44 (22%) RX negativos.

Radiografias foram positivas em 16,5% das crianças, 10,7% ambíguas e 72,8% negativas. As crianças com radiografias sugestivas de pneumonia (tanto positiva quanto ambígua) eram mais velhas que as crianças com radiografias negativas; elas também apresentavam mais frequentemente estertores e desconforto respiratório ao exame, e eram menos propensas a apresentar sibilância. Houve diferença na saturação mínima de oxigênio entre os dois grupos, mas esta não foi clinicamente significativa, apesar de sua significância estatística.

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Das 113 crianças com RXT positiva, 108 (96%) foram diagnosticadas com pneumonia. Das 73 crianças com RXT ambíguas, 48 ​​(66%) foram diagnosticadas com pneumonia. As crianças que não foram diagnosticadas com pneumonia, apesar de resultados positivos ou ambíguos, apresentaram maior sibilância ao exame do que aquelas que foram diagnosticadas com pneumonia (30,0% vs 13,5%; p = 0,02). Das 497 crianças com RXT negativa, 44 (8,9%) foram diagnosticadas clinicamente com pneumonia na consulta de emergência, apesar dos achados radiográficos negativos. Haviam 411 crianças que receberam alta do departamento de emergência sem diagnóstico de pneumonia e sem tratamento antibiótico.

No Departamento de Emergência (DE), das 411 crianças com radiografias negativas que não receberam antibiótico, 74 (18%) foram hospitalizadas, sendo que as principais motivações para internação foram chiado ou desconforto respiratório. Em 1 semana, 93,8% das crianças foram classificadas como “melhores” do que na consulta no DE, com 64,8% sendo classificado como completamente curadas e 86,4% das crianças tendo retornado à escola ou creche. Em 2 semanas, 81,5% das crianças foram classificadas como curadas, e 96,7% tinham retornado à escola ou creche.

Das 411 crianças com radiografias negativas que não receberam prescrição de antibiótico, 5 (1,2%) foram diagnosticadas com pneumonia durante o período subsequente de 2 semanas, resultando em Valor Preditivo Negativo (VPN) da RXT torácica de 98,8% (95% Intervalo de Confiança – IC 97,0% – 99,6%) para o diagnóstico de pneumonia. O VPN permaneceu inalterado quando as 42 crianças que receberam antibióticos por outras razões que não a pneumonia foram incluídas na análise. As 5 crianças com RXT negativa diagnosticadas com pneumonia durante o período de acompanhamento tinham <3 anos e a maioria febre ≤1 dia no momento da consulta no DE; somente 1 delas apresentou achados radiográficos de pneumonia em consulta subsequente ao DE. Depois de incluir 44 crianças com pneumonia diagnosticada clinicamente no cenário de RXT negativos (classificadas como RXT falso-negativos), o VPM da RXT foi de 89,2% (95% IC 85,9% – 91,9%).

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