Quantas pessoas morrem por causa da transfusão de sangue?

Reações febris podem ocorrer sem hemólise. Os anticorpos direcionados contra o antígeno leucocitário humano (HLA) dos leucócitos no sangue de um doador de outra maneira compatível são uma possível causa. Essa causa é a mais comum em pacientes multitransfundidos ou em multíparas. As citocinas liberadas dos leucócitos durante o armazenamento, em particular em concentrados de plaquetas, são outra causa possível.

A maioria das reações febris é tratada, com sucesso, com paracetamol e, se necessário, difenidramina. Os pacientes também devem ser tratados (p. ex., com paracetamol) antes das transfusões futuras. Se o receptor teve mais de uma reação febril, filtros especiais de leucorredução são usados para transfusões futuras; a maioria dos hospitais utiliza componentes pré-armazenados leucorreduzidos do sangue (eritrócitos com depleção de leucócitos).

Cerca de 20 pessoas morrem todos os anos nos EUA em decorrência de reação transfusional hemolítica aguda. RTHA geralmente resulta da reação dos anticorpos do plasma do receptor contra os eritrócitos do doador. A incompatibilidade de antígenos ABO é a causa mais comum de reação transfusional hemolítica aguda. Os anticorpos contra os antígenos de grupos sanguíneos não ABO também podem ocasionar RTHA. O erro habitual é a ausência de identificação (etiqueta) na amostra pré-transfusional do receptor no momento da coleta e a falha em cruzar a amostra do receptor em questão com o hemocomponente imediatamente antes da transfusão.

• Grau de incompatibilidade

• Quantidade de sangue administrada

• Velocidade de administração

• Integridade dos rins, fígado e coração

A fase aguda normalmente ocorre na 1ª hora do início da transfusão, mas pode ocorrer mais tarde durante a transfusão ou imediatamente depois. O início é muitas vezes abrupto. O paciente pode se queixar de desconforto e ansiedade. Pode haver dispneia, febre, calafrios, rubor facial e dor intensa, em especial na área lombar. Pode haver evolução para choque, com pulso rápido e fraco; pele fria e pegajosa; baixa pressão arterial; e náuseas e vômitos. Icterícia pode se seguir após hemólise aguda.

Se ocorrer RTHA sob anestesia geral, os únicos sintomas podem ser hipotensão, sangramento incontrolável em locais de incisão e nas mucosas provocado por coagulação intravascular disseminada (CIVD) associada, ou urina escura que reflete hemoglobinúria.

Se há suspeita de RTHA, um dos primeiros passos é verificar novamente os rótulos de identificação na amostra e no paciente. Confirma-se o diagnóstico por um teste de antiglobulina direta Teste direto da antiglobulina (Coombs direto)

Se houver suspeita de RTHA, a transfusão deve ser interrompida e o tratamento de suporte iniciado. A meta da terapia inicial é atingir e manter adequadamente a pressão arterial e o fluxo de sangue renal com soro fisiológico a 0,9% IV e furosemida. O soro fisiológico IV é administrado para manter a eliminação da urina em 100 mL/h por 24 h. A dose inicial de furosemida é de 40 a 80 mg (1 a 2 mg/kg em crianças), com doses futuras ajustadas para manter o fluxo urinário > 100 mL/h no primeiro dia.

O tratamento medicamentoso da hipotensão deve ser feito com cautela. Os fármacos pressóricos, que diminuem o fluxo sanguíneo renal (p. ex., adrenalina, noradrenalina, alta dose de dopamina), são contraindicados. Se o fármaco pressórico é necessário, normalmente dopamina, 2 a 5 mcg/kg/min, é utilizada.

Sinais e sintoms incluem febre, exantema (erupções cutâneas que se disseminam centrifugamente, tornando-se eritroderma com bolhas), vômito, diarreia aquosa e sanguinolenta, linfadenopatia e pancitopenia decorrente de aplasia da medula óssea. Icterícia e níveis elevados de enzimas no fígado também são comuns. A doença enxerto versus hospedeiro ocorre 4 a 30 dias após a transfusão, sendo diagnosticada com base na suspeita clínica e nas biópsias da pele e medula óssea. A DEVH apresenta > 90% de mortalidade, pois não há tratamento específico disponível.

A prevenção de doença enxerto versus hospedeiro é feita com irradiação (para lesar o DNA dos linfócitos doadores) de todos os hemocomponentes transfundidos. Ela é feita

• Quando o receptor for imunocomprometido (p. ex., paciente com síndrome de imunodeficiência congênita, neoplasias hematológicas, transplante de células-tronco hematopoiéticas; recém-nascidos)

• Se o sangue do doador é obtido de um parente de 1º grau

• Quando há transfusão de componentes compatíveis com o HLA, excetuando-se as células-tronco

O tratamento com corticoides e outros imunossupressores, incluindo aqueles usados em transplante de órgão sólido, não necessita do uso de irradiação.

O tratamento típico é com um diurético, como furosemida 20 a 40 mg IV. Ocasionalmente, nos pacientes que necessitam maior volume de infusão plasmática para reverter sobrecarga de varfarina, pode-se aplicar dose baixa de furosemida simultaneamente; no entanto, o CCP é a primeira escolha para esses pacientes. Os pacientes em alto risco de sobrecarga circulatória associada a transfusões (p. ex., com insuficiência cardíaca ou insuficiência renal grave) são tratados profilaticamente com um diurético (p. ex., furosemida 20 a 40 mg IV).

A lesão aguda no pulmão relacionada à transfusão consiste em complicação não frequente causada por anticorpos anti-HLA e/ou antigranulócitos no plasma do doador que aglutina e desgranula os granulócitos do receptor dentro do pulmão. Os sintomas respiratórios agudos se desenvolvem e a radiografia torácica tem padrão característico de edema pulmonar não cardiogênico. Essa complicação é a segunda causa mais comum de morte relacionada com transfusões. A incidência é 1 em 5.000 a 1 em 10.000 transfusões, mas muitos casos são leves. A lesão de pulmão aguda leve a moderada, relacionada à transfusão, é provavelmente despercebida. A terapia de suporte geral tipicamente causa a recuperação sem sequelas que durem muito. Os diuréticos devem ser evitados. Usar sangue doado por homens reduz o risco dessa reação. Os casos devem ser comunicados ao serviço de hemotransfusão do hospital em onde está sendo feita a transfusão ou ao banco de sangue.

As reações alérgicas para componente desconhecido no sangue do doador são comuns, quase sempre em decorrência de alergênios no plasma do doador, ou, com menos frequência, anticorpos de um doador alérgico. Essas reações são normalmente leves e incluem urticária, edema, tontura ocasional e cefaleia durante ou imediatamente após a transfusão. A febre simultânea é comum. Com menos frequência, podem ocorrer dispneia, respiração ofegante e incontinência, indicando espasmo generalizado da musculatura lisa. Raramente ocorre anafilaxia Anafilaxia Anafilaxia é uma reação alérgica aguda potencialmente fatal mediada por IgE que ocorre em pessoas previamente sensibilizadas quando são expostas novamente ao antígeno sensibilizador. Os sintomas... leia mais , sobretudo nos receptores com deficiência de IgA Deficiência seletiva de IgA A deficiência seletiva de imunoglobulina A é um nível de IgA 7 mg/dL ( 70 mg/L, 0,4375 micromol/L)com níveis normais de IgG e IgM. É a imunodeficiência primária mais comum. Muitos pacientes... leia mais .

Em paciente com história de alergias ou reação alérgica à transfusão, um anti-histamínico pode ser administrado profilaticamente logo antes ou no começo da transfusão (p. ex., 50 mg de difenidramina por via oral ou IV). NOTA: os fármacos nunca devem ser misturados ao sangue.

Se uma reação alérgica ocorrer, interrompe-se a transfusão. Um anti-histamínico (p. ex., 50 mg de difenidramina IV) geralmente controla urticária e prurido leves e a transfusão pode ser retomada. No entanto, uma reação alérgica moderada (urticária generalizada ou broncospasmo leve) também requer hidrocortisona (100 a 200 mg IV) e reação anafilática grave requer tratamento adicional com 0,5 mL de solução de adrenalina 1:1.000 por via subcutânea e soro fisiológico a 0,9% IV juntamente com investigação pelo banco de sangue. Outra transfusão não deve ocorrer até que a investigação esteja completa.

Os pacientes com deficiência grave de IgA grave necessitam de transfusão de eritrócitos lavados, plaquetas lavadas e plasma do doador deficiente em IgA.

Ocasionalmente, um paciente sensibilizado a um antígeno eritrocitário apresenta níveis de anticorpos muito baixos e testes pré-transfusão negativos. Após a transfusão com eritrócitos com esse antígeno, resposta primária ou anamnéstica pode ocorrer (normalmente em 1 a 4 semanas) e causar reação hemolítica tardia. A reação transfusional hemolítica tardia geralmente não é tão catastrófica quanto a reação transfusional hemolítica aguda. Os pacientes podem ser assintomáticos ou ter febre leve. Raramente, ocorrem sintomas graves (p. ex., febre baixa, icterícia). Com frequência, ocorre somente destruição dos eritrócitos transfundidos (com o antígeno), resultando em queda do hematócrito e discreto aumento da desidrogenase láctica e da bilirrubina, com teste de antiglobulina direta positivo. Como a reação transfusional hemolítica tardia é quase sempre leve e autolimitada, muitas vezes não é identificada e o indício clínico pode ser queda inexplicável na hemoglobina para o nível pré-transfusão ocorrendo em 1 ou 2 semanas pós-transfusão. As reações graves são tratadas de modo similar às reações agudas.

Contaminação bacteriana de concentrados de eritrócitos ocorre raramente, talvez em razão de técnica asséptica inadequada durante a coleta ou bacteremia transitória do doador assintomático. O resfriamento dos eritrócitos costuma limitar o crescimento bacteriano, exceto por microrganismos criofílicos como Yersinia, que pode produzir níveis perigosos de endotoxina.

Todas as bolsas de concentrado de hemácias são examinadas quanto a crescimento bacteriano antes de serem liberadas, que é indicado por uma mudança na cor. Como os concentrados de plaquetas são armazenados à temperatura ambiente, têm potencial maior para crescimento bacteriano e produção de endotoxina se contaminadas. Para minimizar o crescimento, o armazenamento é limitado a 5 dias. O risco de contaminação bacteriana das plaquetas é de 1:2.500. Dessa forma, as plaquetas são rotineiramente testadas para bactérias.

O vírus linfotrópico 1 da célula T humana (HTLV-1), que pode causar linfoma-leucemia da célula T em adultos e mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia espástica tropical, promove soroconversão pós-transfusional em alguns receptores. Todos os doadores de sangue são testados para anticorpos contra HTLV-1 e -HTLV-2. O risco estimado de resultados falso-negativos no teste do doador de sangue é de 1:641.000.

A púrpura pós-transfusional é uma complicação muito rara na qual a contagem de plaquetas cai rapidamente de 4 a 14 dias após a transfusão de concentrado de hemácias, causando trombocitopenia Trombocitopenia As plaquetas são fragmentos de células que funcionam no sistema de coagulação. A trombopoietina ajuda a controlar o número de plaquetas circulantes estimulando a medula óssea a produzir megacariócitos... leia mais

Os pacientes apresentam púrpura juntamente com sangramento moderado a grave — geralmente no local da cirurgia. As transfusões de plaquetas e hemácias pioram o quadro.

A transfusão maciça é a transfusão de um volume de sangue maior ou igual a uma volemia de sangue em 24 h (p. ex., 10 unidades em adulto de 70 kg). Quando um paciente recebe reposição volêmica convencional com papa de hemácia (coloide) e cristaloides (soro fisiológico ou Ringer lactato) em um volume tão alto, os fatores de coagulação e as plaquetas no plasma são diluídos, causando coagulopatia (coagulopatia dilucional). Essa coagulopatia agrava a coagulopatia por consumo decorrente do próprio trauma grave (resultante da extensa ativação da cascata de coagulação) e leva a uma tríade letal de acidose, hipotermia e sangramento.

Foram elaborados protocolos de transfusão maciça nos quais as plaquetas e o plasma fresco congelado são administrados mais cedo na reanimação, antes de haver coagulopatia, em vez de tentar "recuperar o terreno perdido". Demonstrou-se que esses protocolos diminuem a taxa de mortalidade, embora as proporções ideais de hemácias, plasma e plaquetas ainda estejam sendo investigadas. Um estudo não mostrou diferença significativa na mortalidade entre administrar uma unidade de plasma e um concentrado de plaquetas a cada 2 unidades de concentrado de hemácias (1:1:2) versus administrar uma unidade de plasma e um concentrado de plaquetas a cada 1 unidade de concentrado de hemácias [1:1:1 (2 Referências gerais As complicações mais comuns da transfusão são Reações não hemolíticas febris Reações com calafrios As complicações mais graves, com taxas de mortalidade muito elevadas, são Reação hemolítica... leia mais )].

Os efeitos tóxicos do citrato e do potássio geralmente não são preocupantes, mesmo na transfusão maciça; entretanto, os efeitos tóxicos de ambos podem ser potencializados em caso de hipotermia. Os pacientes com insuficiência hepática podem ter dificuldade para metabolizar o citrato. Pode ocorrer hypocalcemia Hipocalcemia A hipocalcemia é a concentração total de cálcio 8,8 mg/dL ( 2,20 mmol/L) na presença de concentrações normais de proteínas plasmáticas ou concentração plasmática de cálcio iônico 4,7 mg/dL ... leia mais , mas raramente é necessário tratar (com 10 mL de solução de gliconato de cálcio a 10% IV diluída em 100 mLD5W, administrada durante 10 minutos). Os pacientes com insuficiência renal podem ter aumento dos níveis de potássio se forem transfundidos com sangue armazenado por > 1 semana (o acúmulo de potássio normalmente é insignificante no sangue armazenado por < 1 semana). A hemólise mecânica durante a transfusão pode aumentar os níveis de potássio. Pode ocorrer hipopotassemia Hipopotassemia A hipopotassemia consiste na concentração plasmática de potássio 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L), provocada por uma deficiência nos depósitos corporais totais de potássio ou movimentação anormal de... leia mais cerca de 24 h após a transfusão de eritrócitos senescentes (> 3 semanas), que absorvem potássio.

• 1. FDA: Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2018. Silver Spring, MD, US Food and Drug Administration, 2018.

• 2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471–482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12