Quais as principais diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição?

Introdução

A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), aprovada em 10 de junho de 1999 1, com atualização instituída, a partir de processo participativo, e publicada em 2011 2, completou 20 anos; tendo “como pressupostos os direitos à saúde e à alimentação e é orientada pelos princípios doutrinários e organizativos do Sistema Único de Saúde (SUS)” 2 (p. 22).

Nessas duas décadas, a sociedade brasileira vivenciou transformações em seu contexto socioeconômico e político. No campo da alimentação e nutrição, foco da PNAN, a transição alimentar e nutricional imprimiu a necessidade de adoção de novos paradigmas frente à emergente e complexa realidade alimentar e nutricional 3,4,5,6,7,8,9. Em contrapartida, o debate e a ação da sociedade civil e de governos, no campo da segurança alimentar e nutricional (SAN), ocorreram consistentemente a partir de 2003. A criação do Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN), em 2006, e a inclusão do direito humano à alimentação adequada (DHAA) na Constituição Federal, em 2010, adensaram saberes e práticas neste campo 10,11.

Constitui-se objetivo deste artigo analisar aspectos dos processos de formulação e atualização da PNAN, no período de 1999 a abril de 2020, contextualizando elementos que demarcaram alguns dos desafios à implementação das diretrizes estruturantes desta política.

Um olhar sobre a PNAN: aspectos teóricos e metodológicos

A PNAN é uma política pública de corte social 12,13. Significa que, ao focar a problemática alimentar e nutricional em uma sociedade estruturalmente desigual como a brasileira, esta política, necessariamente, integrará o cenário de disputas sobre que problemas enfrentar, como, para quem, quando e com que recursos 12,13.

Ao abordar a trajetória da PNAN, desde a primeira versão 1, em 1999, até os dias atuais, adotaram-se aproximações ao modelo teórico do ciclo das políticas públicas 12,13. Segundo essa tipologia de análise, haveria um processo dinâmico e de aprendizagem na história de vida de cada ação pública, identificado por diferentes estágios, representados em uma desagregação que facilitaria a apreensão da política em foco 14,15. No Quadro 1 apresentam-se as características centrais das etapas analíticas do processo constitutivo da metodologia adotada. Aspectos relativos ao monitoramento e à avaliação da política foram distribuídos ao longo do texto, especialmente quando do desenvolvimento da diretriz 4 da PNAN 2011: “gestão das ações de alimentação e nutrição”.

Quadro 1 Etapas do modelo teórico do ciclo de políticas públicas adotadas no estudo da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN). Brasil, 2020.

Diferentes fontes documentais foram utilizadas, incluindo relatórios de gestão da Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN), disponíveis de 2003 a 2018, e pesquisa bibliográfica nas seguintes bases de dados: SciELO, Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal do Ensino Superior do Ministério da Educação (CAPES/MEC), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD), utilizando os termos “avaliação de políticas de alimentação e nutrição” e “Política Nacional de Alimentação e Nutrição”.

Formação da agenda e processo de formulação da PNAN (1997-1999)

Entre os estudos investigados 6,7,8,16,17,18,19,20, identifica-se o contexto histórico de formulação da PNAN 1 como momento de avanço da política neoliberal de fortalecimento do Estado Mínimo brasileiro, cuja emergência ocorrera no início da década de 1990, com intensificação no primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso - FHC (1995-1998) 21,22.

Nesse sentido, apontam-se as seguintes evidências: (1) a extinção, em 1995, do Conselho Nacional de Segurança Alimentar (CONSEA), instituído em abril de 1993 para assessorar o governo no enfrentamento da fome e da miséria; e (2) a extinção do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), em 1997, autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, criada em 1972, para assistir o governo na formulação da política de alimentação e nutrição e funcionar como órgão central das atividades da área 6,7,8,16,17,18.

Por outro lado, mesmo no contexto de Estado Mínimo, identificado pela literatura do campo da política pública de alimentação e nutrição 6,7,8,16,17,18,19, há que conceber o processo de agenda e formulação da PNAN como produto da correlação de forças sociais e de múltiplos interesses estabelecidos naquela conjuntura. Consequentemente, também se faz necessário vislumbrar as janelas de oportunidades e as contradições no interior do Estado que permitiram a formulação das diretrizes, das ações e dos programas da PNAN naquele momento histórico.

Em 1998, o governo FHC criou a Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição (CGPAN), à época vinculada à Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, para desempenhar competências, direitos e obrigações do extinto INAN. Analisa-se a criação da CGPAN como tentativa de redução do tamanho do Estado, pois, relativamente ao órgão antecessor (INAN), assemelhado a um ministério de alimentação e nutrição, perdia status institucional no Ministério da Saúde. Tal criação também representaria o rompimento com o modelo de planejamento autocrático implantado em 1964 e conduzido pelo INAN durante 25 anos 6,7,8,16,17,18.

Desde a sua criação, a CGPAN, denominada CGAN em 2010 23, tem sido coordenada por nutricionistas. Essa escolha pode representar um contraponto à história de gestão das agências estatais das políticas públicas de alimentação e nutrição, cuja coordenação coube, hegemonicamente, a gestores médicos 18.

Em análise do contexto de formulação da PNAN, Pinheiro & Carvalho 16 destacam o papel de técnicos, intelectuais orgânicos e acadêmicos na construção da agenda, como estratégia de resistência e valorização da alimentação e nutrição no Ministério da Saúde, em função da extinção do INAN.

Coube à CGPAN, à época sob a gestão de Denise Costa Coitinho (2000-2003), coordenar o processo participativo de formulação da PNAN. Tal processo foi constituído pela realização de eventos técnico-científicos, com participação de representantes de instituições governamentais e não governamentais do campo da alimentação e nutrição, pactuando-se as contribuições apresentadas para a formulação da política 1,6,16,17,19.

Embasada em abordagem ousada e inovadora à época, a PNAN estabeleceu como eixos norteadores os paradigmas de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis, do DHAA e da SAN. No Quadro 2, sintetizam-se as sete diretrizes programáticas, as ações e os programas que concretizaram a PNAN no período 1999-2011.

Quadro 2 Síntese das diretrizes e principais ações e programas da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) 1999 1. Brasil, 2020.

Em análise realizada por duas gestoras da CGPAN, Elisabetta Recine (2003) e Ana Beatriz Vasconcellos (2005 a 2010), ressaltam-se elementos contextuais que fomentaram a construção da agenda 6.

“A PNAN foi elaborada a partir de evidências epidemiológicas fortes - que nortearam a argumentação e a definição de suas diretrizes. Apesar de ser formulada em uma época de fortalecimento dos argumentos por um ‘Estado Mínimo', valorizou a intersetorialidade, contextualizou-se como elemento de contribuição da SAN e adotou o direito humano à alimentação adequada como princípio6 (p. 77).

As gestoras 6 apontam, como fundamentação das sete diretrizes da PNAN 1, o cenário de transição epidemiológica e nutricional brasileiro do final dos anos 1990, caracterizado pela sobreposição de doenças carenciais e agravos nutricionais devido ao perfil de consumo de alimentos 2,6,7,8,16,17,18.

Em artigo publicado pela terceira gestora, Maria de Fátima Cruz Correia de Carvalho (2003-2005), em colaboração, acrescentam-se relevantes informações sobre a agenda de construção da PNAN 17 (p. 125): “Os eixos de ação definidos na I Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional realizada em 1994 foram estratégicos para a construção da PNAN, muitos deles sendo incorporados entre suas diretrizes”.

Outra gestora da CGAN, Patrícia Constante Jaime (2011-2014), em artigo sobre o diálogo da PNAN com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN), salientou o processo de construção da agenda 7 (p. 4333): “Representa uma conquista no que se refere à legitimação das ações nesta área e na definição da contribuição do setor saúde para garantia da SAN e concretização do direito humano à alimentação, reafirmando a necessidade de diálogo e articulação para a realização de ações que não se restringem ao setor saúde, mas precisam estar em contínua interação com outros setores”.

A agenda de atualização da PNAN (2010-2011)

O processo de atualização da PNAN, após 10 anos de vigência, iniciou-se nos primeiros meses de 2010. Buscou-se garantir legitimidade e participação social de atores e das entidades vinculados ao campo da alimentação e nutrição, levando em consideração a complexidade e heterogeneidade de atores, ideias, interesses e instituições integrantes desse campo 6,7,8,9,16,17,18,20.

Inaugurou-se a agenda com a realização de seminários, entre março e abril de 2010, nos 26 estados brasileiros, contando com cerca de 2000 participantes, entre representações de usuários, profissionais de saúde e gestores. Debateram-se proposições de atualização, pautadas em documento base organizado pela CGPAN em parceria com a Comissão Intersetorial de Alimentação e Nutrição (CIAN) do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Em junho de 2010, realizou-se o Seminário Nacional para consolidar as propostas de atualização, oriundas dos seminários estaduais, englobando 250 participantes, entre delegados estaduais, representantes de entidades, palestrantes e convidados 2,24.

Tal processo se desencadeou na gestão de Ana Beatriz Vasconcellos, sendo concluído na gestão de Patrícia Jaime.

Na atualização, reafirmou-se o pressuposto de promoção da garantia do direito à saúde e à alimentação, alinhando-se aos princípios do SUS - universalidade, integralidade, equidade, descentralização, regionalização, hierarquização e participação popular. Agregaram-se também cinco novos princípios norteadores: (1) a alimentação como elemento de humanização das práticas de saúde; (2) o respeito à diversidade e à cultura alimentar; (3) o fortalecimento da autonomia dos indivíduos; (4) a determinação social e a natureza interdisciplinar e intersetorial da alimentação e nutrição; e (5) a SAN com soberania 2. Assim, na PNAN 2011 2, nove diretrizes foram instauradas, desdobradas em ações e programas Quadro 3.

Quadro 3 Síntese das diretrizes e principais ações e programas da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) 2011 2. Brasil, 2020.

Na análise comparativa dos documentos da PNAN 1999 1 e da PNAN 2011 2 Quadros 2 e 3, constatam-se as atualizações realizadas. Analisando as nove diretrizes da PNAN 2011, observa-se que houve foco no setor saúde, já que, a partir de 2006, um conjunto de ações relacionadas à SAN tornou-se competência de outros setores da administração federal 20. Na PNAN 1999 1 (p. 17), a SAN é contemplada no propósito da política “A presente Política Nacional de Alimentação e Nutrição integra a Política Nacional de Saúde, inserindo-se, ao mesmo tempo, no contexto da segurança alimentar e nutricional”; na diretriz 1, “estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos” e na seção de responsabilidades institucionais e na definição de distintos órgãos envolvidos e suas atribuições, por exemplo. Em contrapartida, o propósito da PNAN 2011 está centrado no setor saúde e no reforço às ações intersetoriais para SAN localizado na diretriz “cooperação e articulação para a SAN”.

Observa-se que, em geral, as ações e os programas desenvolvidos na PNAN 1999 1 foram contemplados na PNAN 2011 2, sendo atualizados, realocados e/ou ressignificados (mudaram de terminologias e/ou de estratégias operacionais). Duas das novas diretrizes incorporadas avançam em relação à versão anterior: “gestão das ações de alimentação e nutrição” e “participação e controle social”.

Entre as justificativas para a realização da atualização da PNAN, indicadas por duas gestoras da CGAN, Patrícia Jaime e Denise Coitinho, destaca-se a aprovação dos instrumentos legais sobre SAN, aliada às alterações no cenário epidemiológico nacional, que exigiam mudanças na reorganização do setor saúde 8.

Em síntese, enquanto desdobramento do Movimento de Reforma Sanitária que instituiu o princípio do direito à saúde e a criação do SUS, a formulação e a atualização da PNAN podem ser entendidas como uma pactuação dos múltiplos e conflitantes interesses de atores e instituições da sociedade civil e do Estado, vinculados ao campo da alimentação e nutrição em busca da garantia dos princípios do DHAA e da SAN 6,7,8,16,17,18,19,20.

Implementação da PNAN

No espaço deste artigo, optou-se por apontar e refletir sobre algumas das ações e dos programas concernentes às diretrizes da PNAN, sobretudo daqueles que delimitam a interseção entre PNAN 1999 1 e PNAN 2011 2, ao longo dos 20 anos investigados Quadros 2 e 3.

A diretriz 1, “organização da atenção nutricional”, envolve ações e programas relacionados aos cuidados para promover e proteger a saúde, prevenir, diagnosticar e tratar agravos de indivíduos, famílias e comunidades, juntamente às demais ações do SUS 2. Pressupondo a atenção primária à saúde (APS) como ordenadora do cuidado, as ações de alimentação e nutrição são de responsabilidade geral dos profissionais de saúde 2,3,4,5,6,7,8. Tal diretriz apresenta equivalência com a de prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e nutrição na PNAN 1999 Quadros 2 e 3.

Em estudo de revisão 25 sobre as ações de alimentação e nutrição na APS, realizado em 2018, verificou-se que 52,4% delas se voltavam ao diagnóstico e 30,1% à assistência e ao tratamento de agravos. Já aquelas de promoção da alimentação adequada e saudável (PAAS), tiveram registro de 16,5%, revelando limites na ocorrência dessas ações.

Concernentemente às ações de prevenção das carências nutricionais específicas e de controle de agravos nutricionais, reconhece-se importante tradição em programas de suplementação de micronutrientes no Brasil 26. Destacam-se os programas nacionais de suplementação de ferro (PNSF) e de vitamina A (PNSVA), a Estratégia de Fortificação da Alimentação Infantil com Micronutrientes em pó (NutriSUS) e iodação do sal Quadro 3. Alguns destes são bem avaliados, a exemplo da iodação do sal, enquanto a cobertura e a efetividade de outros são questionadas 27.

O enfrentamento do sobrepeso e da obesidade desafia a agenda de alimentação e nutrição e as equipes da APS que, concomitantemente, lidam com agravos de menor magnitude, como desnutrição infantil 26, que permanece, todavia, como grave problema de saúde pública em crianças menores de cinco anos pertencentes a povos e comunidades tradicionais e naquelas residentes em bolsões de pobreza 28.

As ações de PAAS, diretriz 2, na PNAN 2011 Quadro 3 fundamentam-se nas dimensões de incentivo, apoio, proteção e promoção da saúde, combinando estratégias entre si; somam-se às ações de “regulação dos alimentos, envolvendo rotulagem e informação, publicidade e melhoria do perfil nutricional dos alimentos” 2 (p. 32).

As ações de incentivo consistem no estímulo e no empoderamento da população para as escolhas saudáveis, por meio de campanhas públicas que favoreçam a disseminação de informações relacionadas à alimentação e à saúde, em sintonia com as culturas e os ambientes alimentares 29. Salienta-se a aprovação de Guias Alimentares, por orientar as diretrizes do Ministério da Saúde, a atuação de profissionais de saúde e a comunidade em geral. Na perspectiva de duas recentes gestoras da CGAN, Gisele Ane Bortolini (2019-atual) e Michele Lessa de Oliveira (2015-2019), as diretrizes alimentares nacionais são instrumentos centrais para implementar a PAAS, subsidiando políticas de saúde e de SAN 30. Essa diretriz é compatível com a de promoção de práticas alimentares e estilo de vida saudáveis, da PNAN 1999 1.

Em 2002, publicou-se a primeira versão do Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de Dois Anos e, em 2006, o Guia Alimentar para a População Brasileira, atualizado e ampliado em 2014 Quadros 2 e 3. Ao adotar a classificação NOVA dos alimentos, baseada na extensão e no propósito do processamento industrial deles, este guia se diferencia por considerar a alimentação para além da ingestão de nutrientes, preconizando o consumo de alimentos in natura ou minimamente processados, em detrimento de produtos ultraprocessados 30,31. Tal revisão foi reconhecida internacionalmente, com o Brasil servindo de modelo para outros países e liderando uma rede de guias, como parte da Década de Ação pela Nutrição (2016-2025). Revisou-se também o Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de Dois Anos, alinhando-se ao guia de 2014, como ferramenta indutora de políticas de proteção, promoção da saúde e prevenção de agravos nutricionais nos primeiros anos de vida 26.

Um exemplo de política baseada nas recomendações apresentadas pelos Guias Alimentares, que fomenta o acesso de indivíduos e coletividades às práticas alimentares saudáveis, é o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) que, em 2020 32, teve suas normas atualizadas para se adequar às diretrizes alimentares nacionais. Adicionalmente, a implantação de políticas fiscais, como a taxação de produtos ultraprocessados, se baseadas nos guias alimentares, poderia impedir e/ou reduzir a exposição da população aos fatores de risco para as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) 29.

O avanço da PAAS requer, todavia, a articulação de diferentes setores que protagonizam mudanças estruturais no padrão de consumo e no sistema alimentar vigente. Nesse contexto, a publicação do Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas (2012) 33, conformou princípios e diretrizes, oportunizando um campo comum de reflexão/orientação dessas práticas.

A diretriz 3, “vigilância alimentar e nutricional (VAN)”, é essencial à organização e à gestão da alimentação e nutrição no SUS, respondendo pelo monitoramento contínuo e pela predição de tendências e seus determinantes entre a população usuária da APS 2 Quadro 3. Desde a PNAN 19991, sob a diretriz “monitoramento da situação alimentar e nutricional”, recomendou-se a adoção de estratégias de vigilância epidemiológica Quadros 2 e 3. Revela-se historicamente o apoio à realização e à divulgação de dados de diferentes pesquisas e inquéritos populacionais, para conhecer a situação alimentar e nutricional da população brasileira 23,34,35,36, consoante as ações de promoção de linhas de investigação (PNAN 1999) 1 e pesquisa, inovação e conhecimento em alimentação e nutrição (PNAN 2011) 2 Quadros 2 e 3.

A média de cobertura nacional do estado nutricional pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) variou de 9,78% a 14,92% e a de consumo alimentar de 0,1 a 0,4%, entre 2008 e 2013 37,38. Constatou-se tendência de aumento da cobertura do sistema, sobretudo para crianças, gestantes e adolescentes. Persistem limitações como: baixa cobertura e utilização; ausência de estrutura física; inconsistências nos registros; e problemas de gestão, planejamento e de avaliação das ações de alimentação e nutrição 38,39.

Na diretriz 4, “gestão das ações de alimentação e nutrição”, define-se o caráter intersetorial da PNAN, tornada referência para garantir o DHAA e o direito à saúde. Configura-se a política como essencial na articulação dos dois sistemas, o SUS e o SISAN, assim como no diálogo com outros setores governamentais. A criação da Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional (CAISAN), em 2007, contribuiu para o aprimoramento da articulação intersetorial no processo de gestão da PNAN 34. Tal diretriz também pressupõe a elaboração de estratégias que promovam o planejamento, o monitoramento e a avaliação das ações de alimentação e nutrição, bem como assegurem o financiamento tripartite para sua implementação 2 Quadro 3.

Quanto ao planejamento, no âmbito federal, as ações da PNAN ficam contempladas em instrumentos oficiais, como os planos nacionais. Verificam-se desafios, objetivos, metas, iniciativas e ações sob responsabilidade da CGAN nos Planos Nacionais de Saúde (PNS), nos Planos Nacionais de Segurança Alimentar e Nutricional (PLANSAN) e nos Planos Plurianuais (PPA) 23,34,35. Constam metas também no II Plano Nacional de Agroecologia e Produção Orgânica (Planapo) e no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil (2011-2022) 34,35 Quadro 3. A identificação dessas ações nos instrumentos oficiais de planejamento denota a relevância que a alimentação e nutrição assumiu na agenda pública e na política nacional.

Sobre o monitoramento de metas compartilhadas no quadriênio 2016-2019, alcançadas em 2018, podem ser citados alguns exemplos 34, a saber: acompanhamento, na APS, de, pelo menos, 73% de famílias cobertas pelo Programa Bolsa Família com as condicionalidades de saúde (PPA, PNS, PLANSAN); aumento de 18 para 20,7 milhões no número de educandos cobertos pelo Programa Saúde na Escola (PSE), 98,1% da meta alcançada (PPA, PNS, PLANSAN) 23,34,35,36.

Sobre o monitoramento e avaliação nesses 20 anos de implementação, foram identificados dados de monitoramento de programas e ações facultados pelas diretrizes da PNAN, bem como a realização de parcerias internacionais para avaliar programas específicos 23,34,35,36. Entretanto, não se identificou um sistema institucionalizado de avaliação com parâmetros que permitam concluir sobre o grau de desempenho na direção do propósito da política.

A implementação da PNAN é viabilizada pela garantia de linha orçamentária e de corpo técnico 23,34,35,36. Observa-se o crescimento expressivo do orçamento, acima de 600% 23,34,35,36, em 15 anos Tabela 1, o que pode ser um indicador da relevância do tema no Governo Federal.

Tabela 1 Financiamento da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN): dados orçamentários no período de 2003-2018. Brasil, 2020.

Ao analisar dados da previsão orçamentária e da execução financeira da CGAN, de 2003 a 2018 23,34,35,36, constata-se que, para a maioria dos anos, tal execução ultrapassou 70% Tabela 1. Em 2014 e 2016, a execução foi inferior a 50%: o bloqueio orçamentário e a liberação apenas ao final de dezembro do mesmo ano, além da não publicação de processos abertos pela CGAN, em 2016, explicariam tais resultados 34,35.

A partir de 2006, implantou-se um mecanismo de financiamento das ações de alimentação e nutrição, incentivo financeiro de custeio para apoiar a estruturação e a implementação das ações pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde 23,34,35. O financiamento das ações de alimentação e nutrição foi progressivamente ampliado em número de municípios atendidos e de recursos liberados, e atende a estados, Distrito Federal e a municípios com população superior a 30 mil habitantes 34.

Os recursos do financiamento das ações de alimentação e nutrição têm apoiado a organização de gestores locais de alimentação e nutrição, bem como a articulação com as demais áreas da APS e com conselhos municipais de SAN, na elaboração de plano de ação para a execução do recurso. Segundo o monitoramento da CGAN, entretanto, houve baixa execução financeira dos recursos do financiamento das ações de alimentação e nutrição por Estados e municípios 34. Em dois estudos 40,41 avaliando a execução municipal do financiamento das ações de alimentação e nutrição, no período de 2006 a 2016, identificaram-se avanços na implementação das ações da PNAN, conquanto permaneçam obstáculos administrativos e burocráticos e a não institucionalização da área nos municípios.

Na diretriz 5, “participação e controle social”, reforça-se o papel da sociedade civil na gestão da PNAN nas três esferas de governo 2. Sobressaem o CNS, por intermédio da CIAN, e o CONSEA, como espaços estratégicos de discussão sobre as ações de alimentação e nutrição no SUS e de articulação intersetorial com a SAN. A extinção do CONSEA, desde 2019, que resultou na não convocação da VI Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, comprometeu a participação da sociedade civil na gestão de políticas de interesse para a SAN. Seguem, como objetivos a serem alcançados, a criação de CIAN nas demais esferas de governo, objetivando potencializar o debate sobre a implementação da PNAN e o diálogo intersetorial.

Sobre a diretriz 6, “qualificação da força de trabalho”, identificada como “desenvolvimento e capacitação de recursos humanos” na PNAN 1999 1, desenvolveram-se iniciativas voltadas à formação em alimentação e nutrição para o SUS, incluindo a capacitação técnico-profissional, a promoção de cursos de especialização em gestão da PNAN, a criação da Rede de Alimentação e Nutrição do SUS (RedeNutri) e de Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição (CECAN) (Quadro 3). Porém, a qualificação de profissionais da APS, especialmente de médicos e enfermeiros, constitui desafio a ser superado 26.

Na diretriz 7, “controle e regulação dos alimentos”, retomam-se aspectos das diretrizes “promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis e garantia da segurança e da qualidade dos alimentos” da PNAN 1999 1. Registra-se intensa atuação da CGAN na implementação do Plano de Redução do Consumo de Sal, mediante compromissos firmados entre o Ministério da Saúde e o setor produtivo de alimentos, e na elaboração do Plano de Redução de Açúcares em Alimentos Industrializados 34. Por mais que seja um acordo voluntário, trata-se de iniciativa que evidencia a importância do papel regulador do Estado no apoio e na proteção da alimentação adequada e saudável 42.

A diretriz 7 pode ser identificada como agregadora de ações complementares àquelas previstas na diretriz 2, na medida em que a alimentação adequada e saudável é a direção das proposições regulatórias (Quadros 2 e 3).

Quanto à regulação do ambiente alimentar escolar, registra-se profundo debate desde 2006, com a publicação da Portaria Interministerial nº 1010/200635, seguida de tentativas de aprovação de regulação de cantinas escolares. Da mesma forma, aconteceu mobilização para a regulação da publicidade de alimentos direcionada ao público infantil, bem como para a tributação de bebidas adoçadas. Esta última, apesar de não contemplada na PNAN, também constitui medida regulatória custo-efetiva para a PAAS, recomendada pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) 43.

A implementação dessas ações foi ratificada em acordos internacionais e se articula ao Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil (2011-2022) e à Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade (2014) 34. No entanto, são poucos os avanços na proteção da alimentação saudável que impactem sobre o ambiente alimentar, visto que essas agendas permanecem marcadas por conflitos com a indústria de alimentos, que utiliza estratégias para atrasar e/ou impedir sua aprovação. Há diversos exemplos, como a judicialização promovida pelo setor regulado, seguida de suspensão de resolução aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), após ampla discussão participativa incluindo o setor, que dispunha sobre a oferta, propaganda e publicidade de alimentos com conteúdo excessivo de determinados nutrientes 44.

Em análise das repercussões das ações corporativas da indústria de alimentos sobre a regulação na América Latina, revelou-se um conjunto de estratégias que obstam avanços 45. O Brasil foi um dos primeiros países a adotar uma rotulagem nutricional obrigatória, em 2003 e em 2020, aprovou a rotulagem nutricional frontal, materializada na RDC nº 42946, cuja discussão se prolongou por anos, dada a resistência da indústria de alimentos. A despeito do avanço dessa indústria, o resultado final não correspondeu integralmente ao que foi proposto pela sociedade civil, sendo adotado um modelo ainda não testado em estudos comparativos 47.

No tocante à atuação da sociedade civil, persistem obstáculos quanto à participação nas negociações e nos processos decisórios, particularmente para a redução de nutrientes críticos. Contudo, a sociedade civil tem atuado via mobilização popular, campanhas, manifestos e abaixo-assinados, contribuindo para assegurar a transparência nas decisões governamentais, além de intensificar o controle social 48,49.

A diretriz 8, “pesquisa, inovação e conhecimento em alimentação e nutrição”, equivalente à diretriz “promoção do desenvolvimento de linhas de investigação” na PNAN 1999 1, contempla a produção de conhecimento e o apoio à pesquisa, para gerar evidências à implementação da PNAN 2. Pressupõe diálogo com a vigilância alimentar e nutricional, para conhecer a situação alimentar e nutricional da população brasileira, e investimento em pesquisas em alimentação e nutrição 2. Identificaram-se ações de apoio desenvolvidas pelos CECAN, na realização de pesquisas e na avaliação de programas 23,34,35,36. Entre 2004 e 2019, publicaram-se editais em parceria com o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), para fomentar pesquisas na área de alimentação e nutrição Quadro 4. Mais recentemente, a partir de 2018, as chamadas nº 26/2018 e 28/2019 respondem às necessidades de qualificação da força de trabalho 34.

Quadro 4 Listagem de editais de pesquisa de interesse para alimentação e nutrição no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasil, 2004-2019.

Uma agenda de pesquisa em alimentação e nutrição foi mobilizada a partir de 2008, em diálogo com pesquisadores de instituições acadêmicas das macrorregiões brasileiras 34. Ocorreram dois Encontros Nacionais sobre Agenda Estratégica de Pesquisa em Alimentação e Nutrição no SUS, o primeiro em 2016 e o segundo em 2019. Por esses elementos, pode-se afirmar a existência de estratégia definida para promover o alcance dos objetivos da diretriz 8.

Na diretriz 9, “cooperação e articulação para SAN”, reafirma-se a intersetorialidade 2, princípio essencial que está contemplado em diversas iniciativas, por exemplo, na implementação do Programa Bolsa Família e do PSE. A CAISAN potencializou isso ao ampliar oportunidades de articulação e parceria intersetorial. O maior desafio se refere ao desmonte do arcabouço institucional para a formulação de políticas de SAN, aliado às consequências da Emenda Constitucional nº 95, que alterou o teto dos gastos, reduzindo as ações de proteção social. A extinção do CONSEA e a paralisação da ação da CAISAN compõem esse cenário, em decorrência do qual não foi formulado o III Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional 2020-2023, que seria resultante da VI Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional.

Considerações finais

Neste artigo, objetivou-se analisar o processo de formulação, implementação e atualização da PNAN no período de 1999 a abril de 2020, valendo-se de pesquisa documental e bibliográfica.

No quesito agenda e formulação da política, concluiu-se que a PNAN tem uma história dinâmica, consoante os maiores problemas nacionais no campo da alimentação e nutrição, saúde e da SAN, contemplando revisões com participação de atores relevantes.

Em termos de implementação, consistem avanços as ações de PAAS, ressaltando-se a publicação dos Guias Alimentares com diretrizes nacionais; o fomento à pesquisa em alimentação e nutrição; e a ação coletiva para a construção da agenda regulatória, mediante efetivação de resoluções e acordos internacionais, ainda que com embates. O fortalecimento e a descentralização de recursos financeiros para execução das ações da PNAN são também positividades. Persistem desafios quanto à gestão orçamentária do financiamento das ações de alimentação e nutrição e à cobertura e à utilização do SISVAN, às estratégias para o enfrentamento das DCNT e à prevenção do sobrepeso, da obesidade e das carências nutricionais. Quanto ao monitoramento e à avaliação, constatou-se foco no acompanhamento e na avaliação da situação alimentar e nutricional da população e no monitoramento de programas, mas não se identificou um sistema que permitisse avaliar o alcance das diretrizes da PNAN.

No vazio institucional decorrente da extinção do CONSEA, no desmonte crescente da política e dos programas de SAN, urge reconstruir o diálogo perdido da PNAN com a PNSAN. Tal tarefa demandará a formulação e a implantação de agenda pública a ser constituída por ações multidisciplinares e intersetoriais.

Para além de uma fecunda trajetória de 20 anos, torna-se inadiável para a PNAN perseverar com o compromisso histórico de contribuir para a garantia do direito humano à alimentação saudável e sustentável a todos os que habitam o território brasileiro.

Referências

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Quais são as diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição?

Quantas diretrizes tem a PNAN?

Quais são as diretrizes do pnsan?

Quais os princípios da Política Nacional de Segurança Alimentar e nutricional?