Quais são as contraindicações médicas para o uso de anestésicos locais e vasoconstritores?

O uso dos anestésicos locais é rotineiro na odontologia. Seu uso deve ser individualizado para cada paciente, considerando sua condição sistêmica normal, presença de doenças como diabetes mellitus, hipertensão ou hipertireoidismo, além da idade dos pacientes e a possibilidade de gravidez.  No mercado farmacêutico existe uma diversidade de anestésicos locais com ou sem vasoconstritor e com concentrações diferentes. 

Os anestésicos locais são definidos como drogas que têm por função bloquear temporariamente a condução nervosa em parte do corpo, determinando perda das sensações sem ter perda da consciência. Eles agem diretamente na célula nervosa, bloqueando os canais de sódio  impedindo a despolarização e repolarização da  célula de neurônios aferentes e eferentes e assim não permitem a propagação do estimulo nocioceptivo.  

Principais anestésicos locais de uso odontológico

• Lidocaína: É o anestésico local mais usado em Odontologia, com ação inicial entre 2 a 3 minutos e sua adequada eficácia em concentração de 2%. Dose máxima é de 7,0 mg/Kg em adultos, não ultrapassando 500 mg ou 13 tubetes anestésicos. Pode ser encontrada nas concentrações de 1% e 2%, com ou sem vasoconstrictor, e na concentração de 5% na forma tópica (forma tópica indicada para quem apresenta hipersensibilidade a bezocaína, anestésico tópico do grupo Ester). 

 • Prilocaína: Potencial tóxico duas vezes maior e  ação mais tardia em 2 a 4 minutos em relação à lidocaína. A dose máxima recomendada é de 8,0 mg/Kg, não ultrapassando 400mg ou 7 tubetes anestésicos. Encontrada na concentração de 3% e tem como vasoconstrictor a felipressina.

• Mepivacaína: Anestésico bastante usado na Odontologia tem potencial de toxicidade duas vezes maior que a lidocaína, tem sua ação entre 1,5 a 2 minutos. A dose máxima é 6,6 mg/Kg, não excedendo 400 mg ou 11 tubetes anestésicos. Na Odontologia, sua concentração é de 2% com vasoconstritor e de 3% sem vasoconstritor. 

• Bupivacaína: Tem potencial anestésico quatro vezes maior do que a lidocaína,  apresenta uma toxicidade quatro vezes maior do que a mesma e tem ação inicial  em 6 a 10 minutos. A dose máxima é de 02 mg/Kg, não excedendo 90 mg ou 9 tubetes. Por isso sua apresentação é de 0,5% sendo classificada como anestésico local de longa duração podendo durar até 9 horas. 

• Articaína: Mais potente que a lidocaína, é metabolizada no sangue e fígado, logo sua toxicidade e meia vida final de excreção é menor. Considerada uma boa opção para uso em idosos e adultos com hepatopatias. Encontrada na concentração de 4%, com início de ação de 1 a 2 minutos, dose máxima é de 7,0 mg/Kg não excedendo 500 mg ou 6 tubetes. 

Vasoconstritores presentes nos anestésicos locais odontológicos 

Os vasoconstritores são fármacos que contraem os vasos sanguíneos, portanto, controlam a perfusão tecidual. Eles são adicionados às soluções anestésicas locais para equilibrar as ações vasodilatadoras intrínsecas dos anestésicos locais. Tem como função a absorção lenta deste sal, redução da sua toxicidade, aumento no tempo de duração da anestesia e aumento da eficácia do bloqueio anestésico. 

Epinefrina/Adrenalina 

• Presente na maioria dos anestésicos locais em odontologia; 
• Mais utilizado em todo o mundo; 
• Presente nos AL lidocaína, mepivacaína, articaína e bupivacaína; 
• Eficaz na redução da perda de sangue; 
• Dosagem minimizada para cardiopatas (pelo aumento da pressão sistólica e da freqüência cardíaca); 
• Uso com atenção em pacientes diabéticos (pela quebra de glicogênio em glicose, podendo desencadear uma hiperglicemia);
• Uso com atenção em gestantes ou lactantes (pela difícil metabolização do feto ou bebê); 
• Uso com atenção em anêmicos (pela metemoglobinemia que é caracterizada pela dificuldade de transporte da molécula de oxigênio pela hemácia); 
• Nessas situações o uso da lidocaína 2% na concentração de 1:100.000 ou 1:200.000 é o mais indicado (tente não exceder 2 a 3 tubetes). 

 Norepinefrina/Noradrenalina 

• Sua utilização na odontologia tem sido reduzida;
• Produz intensa vasoconstrição periférica; 
• Não apresenta vantagens sobre a adrenalina; 
• A literatura relata seu uso e a necroses nos tecidos do  palato pela difícil irrigação e vasocontrição prolongada;
• Atenção ao seu uso em cardiopatas (pelo aumento da pressão arterial que essa substancia provoca).

Fenilefrina 

• Apresenta 5% da potência vasoconstritora da adrenalina;
• Pode promover vasoconstrição com duração mais prolongada;
• Efeitos adversos mais duradouros (aumento da pressão arterial e cefaléia);
• Não é tão eficaz para o controle da hemostasia durante o procedimento, porem no pós-operatório segue com menos sangramento. 
• Não apresenta vantagens sobre a epinefrina/adrenalina. 

Felipressina 

• Hormônio sintético; 
• Análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético);
• Contida em soluções de Prilocaína;
• Tem valor mínimo no controle da hemostasia;
• Indicado a pacientes grávidas (induz as contrações intra-uterina).

Condição sistêmica e anestesia local em odontologia

Gestantes: 

• Articaína e prilocaína devem ser evitadas pela ocorrência de metemoglobinemia e indução das contrações, respectivamente. 
• Lidocaína a 2%  com epinefrina 1:100.000 é a opção mais segura de acordo a literatura, não exceder 2 tubetes por atendimento. 

Hipertensos controlados e descontrolados: 

• O atendimento pode ocorrer normalmente para aqueles que têm a pressão arterial sob controle, porem, algumas literaturas indicam o emprego da prilocaína como AL indicado para esses casos. Já para os descontrolados, o uso da mepivacaina 3% sem vaso ou lidocaína com adrenalina de 1:100.000 até 2 tubetes é o mais indicado. 

Diabéticos:

• O uso da prilocaína é indicado nesses casos, justamente pela rápida metabolização, a lidocaína é mencionada também como uma boa opção, desde que respeite o número máximo de 3 tubetes. 

Hipertireoidismo: 

• Uso da epinefrina a 1:100.000 ou 1:200.000 é seguro até 2 tubetes.  A prilocaína é mencionada na literatura para essa condição. 

Considerações Finais. 

– A utilização dos anestésicos com ou sem vasoconstrictores é considerado uma abordagem segura na odontologia desde que seja determinada de acordo a  gravidade da desordem dos pacientes para definir uma solução mais indicada. 

– Há poucas contra-indicações ao uso dos vasoconstritores, desde que seja empregada a substância mais indicada e que a técnica anestésica seja adequada, assim o bloqueio anestésico é melhor e não se tem a redução da quantidade de tubetes utilizados para o procedimento. 

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Referências 

ANDRADE, E.D. Terapêutica medicamentosa em odontologia. 3 ed, Editora: Artes médicas, São Paulo, p. 31-38, 2014.

CARVALHO, Bárbara et al. O emprego dos anestésicos locais em Odontologia: Revisão de Literatura. Revista Brasileira de Odontologia, v. 70, n. 2, p. 178, 2014.

CONRADO, Valeria CLS et al. Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia em coronariopatas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 88, n. 5, p. 507-513, 2007. 

MALAMED, Stanley F. Manual de anestesiologia local. 6 ed., Editora: Elsevier, Rio de Janeiro, p. 02-52, 2014.

Quanto às contraindicações do uso de anestésicos locais e vasoconstritores?

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Quem não pode tomar anestesia com vasoconstritor?

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