O que é PTT no sangue?

Hematol Transfus Cell Ther. 2020 Nov; 42: 551–552.

Relato: LSAB, 35 anos, masculino, admitido em 13/07/2020, início dos sintomas no dia 02/07 com odinofagia, tosse e dores no corpo, RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 em 07/07 associado a quadro de anosmia. Epidemiologia positiva para COVID-19. Antecedente de asma, obesidade e hipertensão não tratada. Tomografia em 13/07 com lesões em vidro fosco e acometimento de 50% dos campos pleuro pulmonares. Tratado conforme protocolo da instituição com antibioticoterapia, suspensa após hemocultura e cultura de aspirado traqueal negativa, além de dexametasona e enoxaparina profilática. Paciente evoluiu em 17/07 com piora do quadro respiratório necessitando de ventilação mecânica, com antibioticoterapia de amplo espectro por aumento das provas de atividade inflamatória, associando terapia com tocilizumabe. Seguiu intubado e após melhora clínica foi extubado em 21/07, mas manteve alterações pulmonares e precisou de ventilação não invasiva. Na evolução apresentou anemia (hemoglobina 7,3), plaquetopenia (104.000), reticulocitose (15,78% de reticulócitos), elevação dos níveis de lactato desidrogenase (LDH: 748), elevação D-dímero (907), COOMBS negativo, presença de esquizócitos em sangue periférico associado a episódios de confusão mental sem disfunção renal ou hepática. Considerado diagnóstico de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), sem coleta de exame de ADAMTS13 por dificuldades técnicas. Indicada plasmaferese terapêutica associado ao pulso de corticoide e imunoglobulina endovenosa. Após o início da plasmaferese, apresentou resolução do quadro de confusão mental e melhora progressiva nas alterações laboratoriais. Suspenso tratamento após 9 dias de plasmaferese com exames dentro da normalidade. Recebeu alta dia 11/08 para seguimento ambulatorial com anticoagulação oral. Discussão: A PTT é uma doença microangiopática em que autoanticorpos provocam o consumo da metaloprotease ADAMTS13, que cliva multímeros dos fatores de von Willebrand. O fenótipo hematológico é uma trombocitopenia consumptiva associada a uma anemia hemolítica microangiopática resultando em microtromboses intravasculares disseminadas. Infecções agudas são um gatilho pré-estabelecido para causarem PTT aguda adquirida, sendo que a relação entre coronavírus 19 (COVID-19) e a depleção de ADAMTS13 ainda não foi estabelecida, entretanto existem evidências que apontam uma inflamação endotelial difusa provocada pelo vírus. As alterações do nível de consciência, piora da função renal, febre e trombocitopenia são achados de PTT e frequentemente vistas em casos de COVID-19, indicando sobreposição fisiopatológica. O rápido reconhecimento da PTT é crucial para o reconhecimento da terapia apropriada. A primeira linha de tratamento é baseada em plasmaferese terapêutica diária com ou sem corticóide, podendo-se adicionar moduladores do sistema imune ao tratamento. Conclusão: A exata fisiopatologia da associação entre PTT e COVID-19 não está elucidada, e não se sabe se está relacionada a injúria endotelial, tempestade de citocinas ou aos eventos de inibição da ADAMTS13. Existem poucas evidências na literatura sobre a relação causal entre essas patologias, sendo que alguns autores discutem se o SARS-CoV-2 pode ter sido o agente causal ou se deve aos altos índices de infecção da doença. Portanto, é importante avaliar parâmetros hematológicos de pacientes graves e indicar tratamento precoce em casos de alta suspeição.

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Introdução

A PTT, doença rara que atinge 3/milhão/ano em adultos, é considerada emergência médica com mortalidade de 95% se não tratada. Trata-se de microangiopatia trombótica, causada por deficiência da enzima ADAMTS 13 e caracterizada por oclusão microvascular generalizada por trombos de plaquetas, levando à plaquetopenia. Os critérios para diagnóstico incluem: Anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos em sangue periférico), plaquetopenia (< 100 mil), sinais de isquemia em órgãos alvo (alterações neurológicas e renais) e dosagem de ADAMTS 13 <10%. Seu tratamento de escolha é a plasmaférese e deve ser instituído precocemente. Caso não haja disponibilidade, o plasma fresco congelado (PFC) deve ser iniciado como opção, até se obter início da plasmaférese, além disso, o uso de corticoide é necessário devido predomínio do caráter autoimune da doença.

Objetivo

Relatar dois casos clínicos de PTT refratária enfatizando aspectos clínicos e tratamento.

Caso 1

40 anos, masculino, hipertenso, apresentando quadro de cefaleia, vertigem e plaquetopenia. Suspeitado de PTT no serviço de origem sendo tratado com metiprednisolona e PFC com melhora (plaquetas: 150.000). Dosagem de ADAMTS 13: 5% e Anticorpo anti ADAMTS 13 negativo. Na transferência para este serviço apresentou convulsão, pneumonia broncoaspirativa e lesão renal aguda. PLASMIC score 5 (prejudicado devido uso de PFC). Apresentou novamente piora de provas de hemólise e plaquetopenia (7 mil), sendo iniciado plasmaférese (6 sessões) com resposta completa e alta médica. Após 90 dias, paciente percebeu icterícia e realizou hemograma por conta própria, sendo readmitido com 19.000 plaquetas, Hb:11 e DHL 462. Reiniciada, então, plasmaférese (5 sessões) associada ao rituximabe 100 mg/semanal, atingindo remissão e alta com 164.000 plaquetas.

Caso 2

49 anos, feminino, DM tipo 2, apresentou inicialmente sangramento muco-cutâneo (tronco e membros) e recebeu diagnóstico inicial de PTI em serviço ambulatorial, com realização de corticóide por 6 meses, sem melhora. À admissão estava assintomática com Hb 9,0 g/dL, plaquetas 9 mil, leucócitos normais, 3 esquizócitos/campo em sangue periférico, DHL:1850, sorologias, função tireoidiana e triagem reumatológica negativas e PLASMIC score: 6. Diante disso, solicitado ADAMTS 13 e iniciado imunoglobulina 0,4 mg/kg/4 dias, associada PFC por 19 dias sem resposta. Após resultado de ADAMTS 13: 0% iniciado plasmaférese (10 sessões), sem resposta. Associado, então, Rituximabe 375 mg/m2/semanal, no total de 4 infusões, recebendo alta com 177 mil plaquetas. Uma semana após, apresentou plaquetometria de 66 mil com reinício de plasmaférese (7 sessões) associada à ciclofosfamida 750 mg/m2/mês. Diante dessas medidas, evoluiu com reposta satisfatória (191 mil plaquetas) e alta hospitalar.

Considerações finais

Sabe se que 10 % dos casos são refratários e cerca de 34% apresentam recidiva (era pré rituximabe). Nos pacientes refratários as opções de tratamento são: Rituximabe e outros imunossupressores, como por exemplo: ciclofosfamida, vincristina e ciclosporina. Recentemente, a aprovação do caplacizumabe, também se constitui como opção terapêutica. Apresentamos 2 casos ilustrando estas complicações cujo manejo terapêutico é desafiador considerando as dificuldades de dosagens de ADAMTS 13 e disponibilidades terapêuticas pelo SUS.

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