Qual foi a principal medida que tornou possível a erradicação da varíola

História da Medicina

História da varíola

Smallpox history

Antonio Carlos de Castro Toledo Jr.

Médico Infectologista, Mestre em Saúde Pública/Epidemiologia, Professor da Faculdade de Ciências Médicas - Unifenas, Belo Horizonte-MG

Endereço para correspondência

Rua Groenlândia, 90/401
Cep: 30320-060 Belo Horizonte - MG
E-mail:

Data de Submissão: 01/09/03
Data de Aprovação: 26/02/04

Resumo

A varíola, doença exantemática causada pelo Poxvirus variolae, teve grande importância em saúde pública entre os séculos X e XX. Durante a Idade Média, juntamente com a Peste Negra, foi responsável por várias epidemias e por milhares de mortes. Embora não se conhecesse seu agente etiológico, várias medidas de controle foram utilizadas, como isolamento, quarentena, variolização e imunização. A imunização, descoberta pelo médico inglês Edward Jenner no século XVIII, foi um dos mais importantes avanços da medicina. A utilização da imunização em larga escala permitiu a diminuição drástica da incidência da doença entre os séculos XVIII e XX. No entanto, apenas em 1977, após 11 anos de funcionamento do Programa Global de Erradicação da Varíola, foi possível controlar definitivamente a doença. A varíola foi declarada oficialmente erradicada em 1980. Apesar disso, ela ainda faz parte do nosso cotidiano, sendo sempre citada como arma biológica potencial. Mesmo que não seja utilizada em ataques de bioterrorismo nos dias de hoje, a varíola ainda provoca medo e gasto de recursos humanos e financeiros em pleno século XXI, mais de 20 anos após sua erradicação.

Palavras-chave: Varíola/história; Varíola/epidemiologia; Vírus da varíola; Vacina antivariólica; História da medicina

INTRODUÇÃO

A origem da varíola ainda é muito discutida e controversa. Apesar de deixar cicatrizes quase patognomônicas, existem poucos relatos indicativos da doença antes do século X. A Tabela 1 elenca grandes pragas que podem estar relacionadas à varíola, mas também a outras epidemias, como a peste negra. Pelos relatos históricos, a praga dos Hititas, originária do Egito, e a epidemia ocorrida durante a Guerra dos Elefantes, quando os etíopes cercaram Meca, parecem estar, provavelmente, relacionadas com a varíola.

Os primeiros relatos da varíola ocorrem a partir da era cristã, principalmente a partir do século IV. A doença tornou-se mais evidente com a grande concentração de pessoas e o surgimento de grandes cidades ao longo dos vales dos rios Nilo (Egito), Tigre e Eufrates (Mesopotâmia), Ganges (Índia), Amarelo e Vermelho (China). Antes desse período, a doença provavelmente ocorria de forma esporádica, devido ao pequeno número de habitantes das cidades. A Tabela 2 sintetiza as primeiras descrições da varíola. Alguns autores, como Ahrun, Al-Razi e Avicenna descreveram detalhadamente o quadro clínico da doença e o diagnóstico diferencial com o sarampo e a varicela. Ishinho, ainda no século X, descreve o tratamento vermelho e propõe o isolamento dos doentes como forma de controle da doença. O tratamento vermelho consistia no uso de roupas vermelhas pelo paciente, e até na transformação de todo o ambiente para a cor vermelha. Ele foi utilizado até o século XVI, inclusive na Europa ocidental.

Apesar de o Egito ter sido assolado por epidemias devastadoras periodicamente, não existem descrições sugestivas de varíola antes da era cristã. No entanto, o achado de lesões cicatriciais, indicativas da doença, em três múmias, entre 1580 e 1100 a.C., sustenta esta hipótese (um homem de meia idade da 20ª dinastia - 1200 a 1100 a.C., uma múmia da 18ª dinastia - 1580 a 1350 a.C., e o corpo de Ramsés V, falecido em 1157 a.C.)

Outra hipótese é que a varíola tenha se originado na Índia. Howell1(médico da British East India Company), em 1767, defendeu a tese de que, de acordo com o Atharva Veda (livro sagrado do hinduísmo), a varíola existiria há séculos na Índia. Sir Nicholas1 (historiador e antropólogo) contesta esta hipótese e afirma que a masurika (varíola) só é descrita por Caraka e Susruta Samhita na compilação da medicina popular hindu, que foi finalizada no século IV. De acordo com Nicholas, a doença deve ter sido introduzida na Índia no primeiro milênio antes de Cristo por mercadores egípcios.

Como citado anteriormente, com o crescimento das populações ao longo dos grandes rios da Ásia, a varíola fixou-se, por assim dizer, nessas regiões e espalhou-se para a Europa e o Japão. As rotas de mercadores nas regiões das atuais Grécia e Itália foram as vias de disseminação da doença nos séculos IV e V. A expansão islâmica nos séculos VIII e IX introduziu a doença no norte da África e na Península Ibérica (710). Em 731, a expansão dos Mouros pela Europa foi contida na França, com auxílio de tropas do Sacro Império Germânico, que disseminaram a doença pela Europa Central ao retornarem para casa (Figura 1)1.

O termo varíola (do latim varius = mancha ou varus = pústula), foi utilizado pela primeira vez, em 452, pelo bispo Marius de Avenches1,2. O termo smallpox (pústula pequena) só passou a ser utilizado no século XV, quando a sífilis foi descrita como uma nova doença exantemática e denominada greatpox (pústula grande). Essas denominações não se referem apenas ao tamanho da lesão, mas também à população acometida, uma vez que, no século XV, as crianças eram as principais vítimas da varíola.

VARÍOLA NO MUNDO ENTRE OS SÉCULOS XI E XIX

Entre os séculos XI e XV, a varíola atinge praticamente toda a Europa (exceto a Rússia). Era possível observar dois padrões epidemiológicos distintos. Em grandes cidades, ou em regiões densamente povoadas, ela tinha caráter endêmico, atingindo quase que exclusivamente crianças, com grandes epidemias em intervalos variáveis. Já nas cidades menores e em regiões de baixa densidade populacional, apresentava caráter exclusivamente epidêmico, com surtos ocorrendo de tempos em tempos e atingindo todas as faixas etárias1. As piores epidemias ocorreram nos séculos XVII e XVIII.

Em 1546, Girolamo Fracastoro publica seu trabalho De Contagione et Contagiosis Morbis, que foi passo importante no início do entendimento das doenças infecciosas, como a varíola, a peste e a raiva. Ainda no século XVI, a varíola difundiu-se da Península Ibérica para a costa oeste da África, da América Central e do Sul (Figura 2). No século XVII, a doença atinge a América do Norte e a Rússia.

As estimativas de mortes pela varíola são pouco precisas, pois não existia registro formal desses dados vitais, além da possibilidade de sobreposição com outras epidemias. Apenas em 1629, em Londres, iniciou-se o registro oficial da causa mortis (Bills of Mortality), motivado pela peste negra.

A varíola era, portanto, importante problema de saúde pública na Europa, sendo as crianças suas principais vítimas. Em alguns locais, a criança só era considerada como membro da família e recebia seu direito de herança e o nome da família após sobreviver à varíola1. A doença atingia a todas as classes sociais, inclusive os nobres, como ilustrado na Tabela 3.

VARÍOLA NAS AMÉRICAS

A varíola não era doença autóctone das Américas, sendo introduzida no continente pelos europeus, durante a colonização. O primeiro caso da doença ocorreu em 1507, importado da Espanha, na ilha de Hispaniola (atual República Dominicana e Taiti), dizimando metade da população residente1. Em muitos países, a disseminação da doença estava estritamente relacionada com o tráfico de escravos, que apresentava condições propícias para a transmissão do vírus. Em todo o continente, os povos nativos foram duramente atingidos, inclusive com a extinção de alguns deles.

O explorador espanhol Hernán Cortés possivelmente foi o precursor da guerra biológica durante a conquista do Império Asteca. Em 1520, seu primeiro ataque a Tenochtitlán foi rechaçado, com grandes perdas para os espanhóis (900 mortes do total de 1.200 conquistadores)3. A varíola foi introduzida na Península de Yucatan pela expedição de Pánflilo de Narváez, que foi enviada para resgatar Cortés. Em 13 de agosto de 1521, em seu retorno triunfal, quando Cortés conquistou Tenochtitlán sem dificuldades, a doença já havia matado um terço da população asteca3. A varíola atingiu o Império Inca em 1524-1525, matando seu imperador Huayna Capac e seus herdeiros, além de grande parte da população. Em meio à crise de sucessão, eclodiu uma guerra civil, que abriu as portas para a conquista espanhola, liderada por Francisco Pizarro3.

Entre 1617 e 1619, ocorreu a primeira epidemia de varíola na América do Norte, em Massachusetts. A doença não se interiorizou, permanecendo limitada às grandes cidades (portos da costa leste). Apenas com a Corrida do Ouro, por volta de 1785, a varíola atinge a costa oeste dos Estados Unidos. Entre 1636 e 1698, ocorreram grandes epidemias, importadas da Europa, nos principais portos da costa leste, como Boston e Nova Iorque1.

Em 1763, ocorre o primeiro ato intencional de guerra biológica registrado na história da humanidade. Na Revolta de Pontiac, durante a Guerra Franco-Indígena, entre os ingleses e os franceses aliados aos índios Iroquis, o general inglês Sir Jeffrey Amherst ordenou a infecção dos índios rebelados pela varíola. Foram distribuídos cobertores infectados para os índios, o que provocou surto da doença, facilitando a conquista inglesa e colocando fim na disputa anglo-francesa por terras na América do Norte1.

O medo da doença era tão grande que chegou a influenciar a história da América do Norte em certos momentos. Como a doença estava limitada às grandes cidades da costa leste, os jovens das colônias inglesas recusavam-se a ir para a Europa a fim de estudarem, temendo a varíola1. Com isso, fundaram-se as primeiras faculdades norte-americanas. Acredita-se que o cerco a Boston (1775-76), no final da Guerra da Independência, tenha sido prolongado pelo fato de a varíola ser endêmica na cidade. Quando Boston foi desocupada, o general George Washington ordenou que 1.000 soldados que tivessem tido varíola fossem ocupá-la1.

No Brasil, o primeiro surto de varíola ocorreu em 1555, quando a doença foi introduzida no estado do Maranhão por colonos franceses4. Em 1560, ocorreu uma epidemia relacionada ao tráfico de escravos africanos e em 1562-63, a doença foi trazida pelos próprios portugueses. As populações nativas também foram duramente atingidas. O busca dos jesuítas pelas conversões de índios contribuiu para a interiorização e disseminação da doença4. A varíola estabeleceu-se nas grandes cidades (portos), principalmente no Rio de Janeiro, assumindo caráter endêmico, como na Europa4.

INÍCIO DO CONTROLE DA DOENÇA

Variolização

A variolização consistia na inoculação do material derivado das crostas da varíola em pessoas sãs, na tentativa de produzir doença mais branda que a natural. Baseava-se na observação de que os sobreviventes da doença não adoeciam novamente e de que pessoas infectadas por outras vias, como a cutânea, apresentavam doença mais branda. O método parece ter sido desenvolvido na China e na Índia, de forma independente, no século XI, disseminando-se pela Ásia (Egito - século XIII), Europa (século XVIII) e África2,5,6.

O método hindu consistia na inoculação de material derivado das crostas por via intradérmica (escarificação), que produzia exantema brando acompanhado de febre e com resolução espontânea. Já no método chinês, a inoculação era por via nasal e produzia quadro mais intenso, possivelmente por assemelhar-se mais com a via natural de infecção2,5,6.

Em 1700, a Royal Society of London, cujo presidente era Sir John Woodward, recebeu dois comunicados sobre o método chinês de variolização e seus resultados. Em 1714 e 1716, dois médicos gregos Emanuele Timoni e Jacob Pylarini, que trabalhavam na Turquia, relatam à Royal Society o método turco de variolização, derivado do método hindu5.

Havia grande pressão social pela solução do problema da varíola, que continuava assolando as populações das principais cidades da Europa. Em 1721, inicia-se a variolização no Reino Unido. Lady Mary Wortley Montagu, que retornava da Turquia, onde observou os benefícios do procedimento, é considerada a grande responsável pela introdução da variolização no Reino Unido5,7.

A partir daí, a variolização espalhou-se por toda a Europa, exceto na França. A letalidade da doença entre os inoculados era de uma morte para 48 a 60 doentes, contra uma morte para seis doentes infectados pela via natural. Apesar desse claro efeito protetor, as pessoas inoculadas transmitiam a varíola para outras pessoas pela via normal e, caso não ficassem isoladas, podiam provocar surtos da doença. Além disso, pessoas inoculadas podiam apresentar quadro normal da doença, com as mesmas complicações e letalidade. Em 1746, foi criado o London Small-Pox and Inoculation Hospital, a princípio para isolamento de doentes, como sugerido pelo médico japonês Ishinho, ainda no século X. Depois, a principal função do hospital passou a ser o isolamento de pessoas inoculadas. Apesar de todas as limitações e risco potenciais, a partir da segunda metade do século XVIII, a variolização era adotada, em grande escala, em toda a Europa. O procedimento só foi adotado na França em 1754, quando o matemático Charles la Condamine demonstrou que um milhão de mortes teriam sido evitadas se a variolização tivesse sido implantada em 17225.

Em 1793, John Haygarth, diretor do London Small-Pox and Inoculation Hospital, estimulado pelos resultados da variolização, propôs plano para eliminação da varíola através da inoculação, isolamento dos pacientes e descontaminação de fômites5.

Nos Estados Unidos, a variolização teve início em 1706, quando o reverendo Cotton Mather ouve relato de seu escravo, Onesimus, sobre a prática da inoculação na África4,5. Na grande epidemia de varíola de 1721, em Boston, a mortalidade foi de 2,5% entre inoculados e de 14,1% na população virgem. Em 1777, George Washington, temendo os efeitos devastadores que a doença poderia ter sobre seus soldados originários de regiões não-endêmicas, determinou a variolização de todos os recrutas do exército continental. A preocupação do general americano era procedente, pois, como citado anteriormente, o exército inglês utilizou a varíola como arma biológica na Revolta de Pontiac, em 17631.

Nas Américas Central e do Sul, a variolização foi introduzida tardiamente, no final do século XVIII, pouco antes da descoberta da vacina por Edward Jenner. Isso se deveu, possivelmente, à pouca aceitação do método pelos médicos espanhóis e portugueses e pelo pequeno impacto da doença nesses países, naquela época4.

Descoberta da Vacina

O médico inglês Edward Jenner trabalhava no interior da Inglaterra como inoculador da varíola, quando observou, em 1775, que as pessoas que haviam apresentado a varíola da vaca (Cowpox) não tinham sintomas quando inoculadas pela varíola. Em suas próprias palavras: "... who seemed to have undergone the Cow Pox, nevertheless, on inoculation with the Small Pox, felt its influence ...". Este fenômeno parecia ser recente, possivelmente apresentando relação temporal com a interiorização da varíola e da variolização. Ao continuar suas observações, notou que as mulheres que trabalhavam com a ordenha de vacas raramente apresentavam as cicatrizes da varíola. Formulou, então, a hipótese do efeito protetor da varíola da vaca em humanos.

Apenas em 1796, quase 20 anos após suas primeiras observações, Jenner teve a oportunidade de comprovar sua teoria. Na propriedade da família Phipps, ele inoculou um menino de oito anos com material retirado das lesões de cowpox da Sra. Sarah Nelmes. Meses depois, o jovem Phipps recebeu a variolização e não apresentou nenhum sintoma. Posteriormente, várias crianças são inoculadas "braço-a-braço" e não apresentaram sintomas após a variolização e não sofreram de varíola. Em 1801, Jenner publicou seu trabalho, intitulado The Origin of the Vaccine Inoculation2,5,6.

O termo vacina ou vaccine, em inglês, refere-se, originalmente, à varíola da vaca (vaccinia). O trabalho publicado por Jenner descreve as origens da inoculação da varíola da vaca. O termo passou a ser utilizado com seu significado médico atual, imunização ativa, por Louis Pasteur, em 1884, em homenagem à descoberta de Jenner2.

O método jenneriano encontrou muita resistência e problemas, mas foi amplamente implantado em todo o mundo. Em 1801, o presidente americano Thomas Jefferson iniciou programa de vacinação dos povos indígenas. Em 1802, a vacinação já alcançava a Índia. Entre 1803-1805, a coroa espanhola enviou a Expedição Bamis-Salvany com a vacina para suas colônias nas Américas e na Ásia. A vacina foi mantida braço-a-braço, em crianças órfãs, durante toda a viagem5. Em 1811, foi criada a Junta da Instituição Vacínica no Rio de Janeiro, que posteriormente daria origem ao Instituto Oswaldo Cruz4.

A principal vantagem da vacina era sua segurança, pois não apresentava risco de adoecimento nem de disseminação da doença. Além disso, o procedimento era parecido com a variolização, já conhecido da população em geral. Mas existiam barreiras filosóficas e teológicas. A introdução de material animal no corpo humano era criticada por muitos e temia-se, inclusive, o risco de crescimento de partes animais ou a bestialização das pessoas (Figura 3)4,5. A varíola era vista, por muitos, como uma punição divina para expurgar os pecados, e temia-se que a intervenção do homem no curso natural da doença (epidemia) provocasse castigos maiores5. Essa barreira religiosa esteve presente durante toda a história da vacinação contra varíola, mesmo no final no século XX, próximo da erradicação da doença. Em algumas comunidades da África e da Ásia, sobreviver à varíola era uma benção divina: significava que a pessoa sobrevivente era escolhida de Deus. Erradicar a varíola significava, para esses povos, acabar com um dom divino4,5.

A vacina também apresentava problemas de ordem técnica. A varíola da vaca não era doença comum e havia problemas na conservação do material vacinal. Este problema só foi resolvido em 1864, com a utilização de bezerros como reservatórios vivos da vacina e com a utilização do vírus da varíola eqüina5. Houve casos de contaminação da vacina com o vírus da varíola, levando a surtos da doença4-6. A vacinação braço-a-braço apresentava risco de disseminação de doenças como a sífilis, sendo observados vários surtos em crianças vacinadas4-6. Apesar de a hepatite ainda não ser conhecida na época, existe a descrição de surto de icterícia após a vacinação5. Além disso, a vacinação braço-a-braço provocava a diminuição da imunogenicidade da vacina, sendo necessária a renovação periódica do material vacinal4,5. Outra questão, que só foi resolvida no final do século XIX, quase 100 anos após a descoberta da vacina, foi a duração da imunidade. Jenner faleceu em 1823 defendendo que a vacina era fortemente imunogênica e que não haveria necessidade de outras doses5.

Apesar de todos esses problemas e resistências, a vacina mostrou-se importante instrumento para o controle da varíola. Entre 1807 e 1853, a vacinação tornou-se compulsória em vários países, inclusive no Brasil. A legislação era severa e previa punições para as pessoas que não vacinassem seus filhos e que não retornassem no oitavo dia para a extração do material vacinal das lesões4. Os benefícios da vacinação em massa eram evidentes. Observou-se grande queda na mortalidade e morbidade da varíola nas primeiras décadas do século XIX e a doença tornou-se limitada praticamente aos não-vacinados. Em 1824, 20 anos após a introdução da vacina, a varíola começa a recrudescer, acometendo principalmente adultos ao invés de crianças. A doença não voltou a atingir os níveis observados no século XVIII5.

A necessidade da revacinação ficou bem clara durante a Guerra Franco-Prussiana, quanto ocorreu grande epidemia de varíola entre 1870 e 1871. O exército prussiano, onde era obrigatória a revacinação, apresentou 8.463 casos de varíola com mortalidade de 5,4%. Já o exército francês, em que não se realizava a revacinação, apresentou 125.000 casos, com mortalidade de 18,7%5.

Entre o final do século XIX e meados do século XX, observou-se grande evolução das vacinas, até o desenvolvimento de sua forma liofilizada, e o combate e controle da varíola por meio de programas nacionais de vacinação. A doença foi considerada erradicada, em vários países, em meados do século XX: Canadá (1944), Estados Unidos (1951) e Europa (1895-1953)8.

ERRADICAÇÃO MUNDIAL DA VARÍOLA

Em 1958, a União Soviética solicitou à OMS a criação de programa de erradicação da varíola. Nessa época, a doença estava presente em 33 países e causava cerca de dois milhões de óbitos por ano. As Américas apresentavam bom controle da doença, já em vias de erradicação. Os principais focos estavam na África e na Ásia9,10.

A varíola era, teoricamente, de fácil erradicação pela vacinação; pelo menos apresentava todas as condições para tal. Estava disponível uma vacina altamente eficaz, em dose única e de fácil aplicação. A doença apresentava quadro clínico característico, facilmente identificado por pessoas treinadas, o que permitia o seu diagnóstico precoce e a instituição rápida das medidas de controle. Tinha curto período de incubação, o que limitava sua disseminação antes do início dos sintomas. Não possuía hospedeiro intermediária, nem reservatório na natureza, e a transmissão era exclusivamente pessoa-a-pessoa, sendo necessário apenas o controle entre seres humanos para sua erradicação10-12.

No entanto, a avaliação inicial da OMS mostrou que 95% dos casos eram subnotificados e que seriam necessárias cerca de 250 milhões de doses de vacina por ano para a erradicação da varíola, dois grandes desafios operacionais10.

Após nove anos de planejamento (1957-1966), o Programa Global de Erradicação da Varíola foi lançado, sob a coordenação do médico americano Donald A. Henderson, que foi substituído pelo japonês Isão Arita, já no final do programa. Iniciou-se, então, uma verdadeira caçada aos casos de varíola no mundo, num grande esforço de vigilância epidemiológica e vacinação, que envolveu mais de 100 profissionais de nível superior e milhares de profissionais locais de saúde, investindo cerca de 300 milhões de dólares10,13,14.

Após 11 anos de trabalho árduo e sacrifício de pessoas como Daniel Tarantola, Don Francis e David Heymann, que passaram um bom tempo "caçando" novos casos de varíola e vacinando pessoas na Índia, na Iugoslávia e no Sudão, o último caso de varíola major ocorreu na Índia, em 1975, em uma menina chamada Rahima Banu. O último caso de varíola minor foi observado na Etiópia, em 1977, em um rapaz chamado Ali Maow Maalin, que trabalhava como vacinador no programa de erradicação. Em 1980, a varíola foi declarada erradicada pela OMS9,10,13.

BIOTERRORISMO

Durante a década de 80, todos os estoques do vírus da varíola foram destruídos ou armazenados em dois laboratórios de segurança máxima, um nos Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia) e outro na antiga União Soviética (em Novosibrisk), com o aval da OMS, e sob a justificativa de se estudar melhor a doença e se entenderem os mecanismos imunológicos da vacina. O acordo firmado era da destruição total do vírus até o final da década de 90. No início de 2002, a diretoria executiva da OMS votou pela não-destruição do vírus, em prol do aprofundamento das pesquisas médicas, pois a varíola foi a única doença erradicada através da vacinação na história da humanidade e a tentativa de desenvolvimento de vacinas contra novas doenças, como a aids e a hepatite C, não obtiveram sucesso até o presente9,12. Existe grande debate sobre a destruição definitiva ou não do vírus, com posições acaloradas contra e a favor. Muitos defendem a posição de que a humanidade não estará livre da doença enquanto existirem vírus armazenados15-19.

Apesar de toda a especulação de que nações potencialmente "hostis" possuam o vírus com fins bélicos, não se sabe se existem cepas da varíola fora dos laboratórios oficiais. O vírus da varíola pode ser considerado uma arma biológica quase perfeita, bem superior ao antraz, por ser mais letal, de transmissão pessoa-a-pessoa bem mais eficaz e sem tratamento específico15-19. A tensão mundial constante tem levado as grandes potências ocidentais a se prepararem para um possível ataque biológico, com a produção de estoques estratégicos de vacina contra varíola, vacinação de tropas e equipes médicas de urgência e planos de contenção15-19. Esse é um bom exemplo do efeito do bioterrorismo, que não significa apenas o atentado em si, mas também a tensão e o gasto de recursos na prevenção de um ataque que pode não ocorrer. Após mais de 20 anos de sua erradicação, a varíola se mantém como uma ameaça potencial à humanidade15.

AGRADECIMENTO

Agradeço à Profa. Vanize Macedo, ao Prof. Cleudson de Castro e ao Prof. João Barberino Santos por me lembrarem a importância da história.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Resumo da Monografia apresentada no Curso História da Medicina Tropical do Núcleo de Medicina Tropical da UnB - Brasília

Qual foi principal medida que tornou possível a erradicação da varíola?

Como a varíola foi erradicada?

Como a varíola foi erradicada no Brasil por causa das campanhas de vacinação?

Quando foi a erradicação da varíola?